Боль в груди, элевация ST и тахикардия у женщины 40 лет

Оригинал: Chest pain, ST Elevation, and tachycardia in a 40-something woman

В кардиоцентре получили сообщение со скорой с просьбой принять «с колес» на ангиографию пациентку с ИМпST с информацией, что у 40-летней женщины была боль в груди и пульс 140.

Мы сразу же скептически отнеслись к тому, что у пациентки имеется ИМпST из-за высокой частоты сердечных сокращений. Для этого у нее должен был быть кардиогенный шок с массивным ИМпST. Конечно, ИМ возможен, но при такой высокой частоте пульса отнеситесь к этому скептически.

Пациентку доставили с вот такой ЭКГ:

Здесь пульс явно уже не 140.
Что вы думаете?

ЭКГ: очевидно, что это передний ИМпST, но важно понимать, что ишемия правого желудочка при нижнем и правом ИМпST или легочной эмболии может проявляться элевацией сегмента ST в V1-V3.

По прибытии у нее сразу пропал пульс. Из-за особенностей тела невозможно было провести адекватное трансторакальное эхо. Фибрилляции желудочков не было зарегистрировано, но в порыве активности ей сделали дефибрилляцию. Большинство участников согласны с тем, что фибрилляции желудочков у нее никогда не было.

Это оказалась тромбоэмболия легочной артерии (на вскрытии).

Массивная ТЭЛА может приводить к ишемии правого желудочка, приводящей к элевации сегмента ST над правым желудочком. Если наблюдается внезапная потеря пульса, но нет фибрилляции желудочков, то ИМпST является маловероятной этиологией остановки кровообращения. В этой серии из 1246 остановок сердца, 60 из которых были вызваны ПЭ, только у 3 была фибрилляция желудочков.
Напротив, подавляющее большинство начальных ритмов при остановке сердца из-за острого коронарного синдрома - это ритмы, требующие применения электрического разряда, а подавляющее большинство из них - фибрилляция желудочков.

Этот случай был особенно запутанным, потому что СЛР была очень эффективной: хорошая компрессия, хорошее насыщение кислородом, хорошая форма волны артериальной линии, не нижний предел приливного CO₂. СЛР обычно не очень эффективна при тромбоэмболии легочной артерии из-за обструкции легочной сосудистой сети. Кроме того, было проведено чреспищеводное эхо (ТТЭ), которое не показало особенно увеличенного правого желудочка.

К сожалению, несмотря на введение 100 мг tPA, реанимировать пациентку не удалось.
См. Этот случай: Syncope, Shock, AV block, Large RV, "Anterior" ST Elevation....

Баллы обучения:

1. Когда возникает боль в груди и подъем сегмента ST в правых прекардиальных отведениях, подумайте о тромбоэмболии легочной артерии.

2. При выраженнейшей синусовой тахикардии вероятность ОКС снижается, если нет:

А. Другой сопутствующей патологии

Б. Существовавшей ранее недостаточной функции желудочков или

C. Кардиогенного шока шок, вызванного ОКС и подтвержденного плохой функцией ЛЖ на прикроватном кардиальном эхо.

3. Следствие пункта №2: УЗИ сердца и оценка объема необходимы для интерпретации элевации ST на ЭКГ.

4. Если у пациента остановка сердца, свидетельствующая о ТЭЛА, то ОКС вряд ли является этиологией.

5. Если пациент с ТЭЛА обнаруживается после длительной остановки сердца, остановка могла начаться как фибрилляция желудочков и трансформироваться в истинную остановку (из-за угасание ФЖ). Такие остановки могут быть вызваны любой этиологией.