Боль в груди, одышка, прекардиальная инверсия зубца T и положительный тропонин. Ваш диагноз?

Оригинал: Chest pain, SOB, Precordial T-wave inversions, and positive troponin. What is the Diagnosis?

Мужчина 60 лет анамнезом АГ и гиперлипидемии, обратился за медицинской помощью из-за боли в груди и одышки. За день до этого, когда он попытался встать с постели, то почувствовал выраженную одышку и ему показалось, что вот-вот он потеряет сознание. Это сопровождалось тяжестью в груди, а затем болью в левой половине грудной клетки и ощущением скованности в шее. Боль прогрессировала, но он лег спать, однако проснулся утром с тяжелой и «пульсирующей» болью в груди. Жизненные показатели: АД 122/92, пульс 82, ЧДД 18, сатурация O₂ (комнатный воздух) = 95% Вот его начальная ЭКГ при поступлении:

Каков Ваш диагноз?

Первый тропонин был 0,092 нг/мл (99% референсный уровень 0,034).

Подтверждает ли повышенный тропонин ОКС?

Находки: наблюдаются как прекардиальная инверсия зубца T, так и инверсия зубца T в отведении III. Это серьезное свидетельство в пользу тромбоэмболии легочной артерии. Также есть признак S1Q3T3 (это сообщение в блоге поможет понять его значение: Мужчина 40 лет с высокоспецифичной ЭКГ).

Kosuge et al. показали, что если зубцы T инвертированы в прекардиальных отведениях, а также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭДА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составила 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов Т в обоих отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Для получения более подробной информации об ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии см. еще раз это сообщение: Мужчина 40 лет с высокоспецифичной ЭКГ.

Еще больше случаев здесь.

Дальнейшее наблюдение:

Пациент получал лечение от ИМ без элевации ST, включая назначение гепарина и нитроглицерина, который может быть опасен при тромбоэмболии легочной артерии. Он был госпитализирован в кардиологическое отделение, где ему немедленно сделали эхокардиограмму, которая показала перегрузку правого желудочка, направив размышление врачей в сторону ТЭЛА. КТ-ангиограмма легких подтвердила множественную легочную эмболию.

Как ни странно, тахикардии нет, а пациент не принимал бета-адреноблокаторы.

Уроки:

1. Боль в груди при положительном тропонине может быть вызвана многими причинами, а не только ОКС. Всегда это учитывайте.
2. Прекардиальная инверсия зубца Т вместе с отрицательным зубцом Т в отведении III должны предупредить вас о высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии.

Были заданы интересные вопросы

Вопрос: почему нитроглицерин и гепарин могут быть опасными при ТЭЛА?

Ответ: При большой тромбоэмболии легочной артерии систолический выброс правого желудочка сильно ограничен обструкцией, и только при высоком правостороннем давлении имеется достаточный поток для поддержания правостороннего и, следовательно, и левостороннего сердечного выброса. Пациенту с ТЭЛА необходимо артериальное вазопрессорное средство для поддержания АД (при гипотонии). Нитраты снизят давление наполнения правых отделов, снизят правосторонний сердечный выброс и могут вызвать серьезную гипотензию. Что касается гепарина, дозировка при ОКС намного меньше дозировки при легочной эмболии.

Вопрос: Прокомментируйте впервые возникшую БПНПГ и как интерпретировать эту находку у пациента с симптомами, указывающими на ТЭЛА?

Ответ: Наилучшие данные об этом получены из статьи Marchik et al. (http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644%2809%2901285-2/abstract). Я описал это в указанном выше сообщении: Мужчина 40 лет с высокоспецифичной ЭКГ. Достаточно сказать, что БПНПГ имела отношение правдоподобия 1,8, но независимо от S1Q3T3, прекардиальной инверсии зубца T V1-V4 и тахикардии, это не было предиктором.

Вопрос: Может ли на практике обнаружение инверсии зубца T в III и V1 в отсутствие S1Q3T3 быть диагностическим в отношении ТЭЛА?

Ответ: Для диагностики нужны не только V1 и III. И ЭКГ никогда не используют для диагностики ТЭЛА, только чтобы заподозрить это состояние. Исследуйте D-димер и проведите КТ-легких.