Это мне прислал бывший ординатор. Женщина 80 лет с жалобами на боль в груди и одышку

Это прислали Смиту в смс. Женщина 80 лет с жалобами на боль в груди и одышку. (This was texted to me by a former resident. An 80-something woman who presented with chest pain and dyspnea.)

Что вы думаете?

Ритм похож на мерцательную аритмию. В любом случае это явно суправентрикулярный ритм. Имеется значительная депрессия ST в V2-V4. Это задний ИМО?

Прежде чем делать какие-либо выводы о значимости аномалий ST-T, вы должны сначала убедиться, что они не являются результатом (вторичным) каких-либо аномалий комплекса QRS. Вы видите такие аномалии?

В V1 имеется большой зубец R. Это БПНПГ? Нет, это не БПНПГ. QRS недостаточно широк, широкие зубцы S в V5 и V6 отсутствуют.

Возможно, это гипертрофия правого желудочка (ГПЖ)?

Ищите отклонение оси вправо. Действительно, в отведении I имеется глубокий зубец S: правая ось.

Это ГПЖ. И ГПЖ часто имеет такие вторичные нарушения реполяризации: депрессия ST в V1-V3, обычно также с инверсией зубца T.

См. другой случай ГПЖ: Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться

Поэтому я ответил:

«Вся депрессия ST обусловлена ГПЖ. Видите правую ось? И R/S в V1 > 1. (Большой зубец R в V1)».

Он прислал в ответ:

«Да, вероятно. Это подходит. Был большой ПЖ на прикроватном УЗИ. Спасибо!!»

Было найдено старое формальное эхо, выполненное 6 месяцев назад:

Расширенный правый желудочек с уплощением перегородки и оценочное систолическое давление в правом желудочке 70 мм рт.ст. (значительная легочная гипертензия).

Острый ИМ исключили по тропонинам.

См. дальнейшее обсуждение отношения R/S больше 1 в отведении V1 Кеном ниже.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот вердикт:

Не ИМО, убежденно говорит Королева.

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Я нашел сегодняшний случай чрезвычайно интересным как «продолжение» нашего сообщения «Эту запись мне прислали в режиме реального времени. У больного острая боль в груди», в котором алгоритм ИИ QOH (Queen Of Hearts) ошибочно полагал, что полученная им ЭКГ представляет ИМО с «высокой достоверностью», тогда как на самом деле острый ИМ был исключен серийными тропонинами. «Усвоенный урок» заключался в том, что QOH еще не безупречен в своих решениях для всех типов записей.

• Согласно моему комментарию в вышеупомянутом сообщении — я не рассматривал это ошибочное суждение QOH как «ошибку» в обычном смысле этого слова — потому что просто еще нет достаточного банка данных подобных случаев, представляющих уникальную псевдоЭКГ. паттерн инфаркта, который мы видели на ЭКГ в том случае.
• Тем не менее, QOH уже очень сложна и точна в ее оценке ЭКГ пациентов с острой болью в груди, у которых ЭКГ не осложняется необычными имитациями ИМО.
• Со временем (и с постоянно растущим банком данных все большего и большего количества ЭКГ, для которых у нас есть окончательное клиническое последующее наблюдение) точность алгоритма ИИ QOH для определения острого ИМО по сравнению с «отсутствием ИМО» будет продолжать расширяться благодаря разным типам ЭКГ, которые будут использованы для обучения.

Чем отличается сегодняшняя запись?

Сегодняшняя ЭКГ представляет QOH замысловатую задачу другого типа. В соответствии с приведенным выше обсуждением доктора Смита - ему прислали сообщение с сегодняшней записью, сказав только, что эта ЭКГ была записана у 80-летней женщины, у которой были боли в груди и одышка.

• Для ясности — я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ на рисунке 1, удалив отвлекающие факторы в виде трех длинных полосок ритма отведений, которые появились под исходной записью.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я был менее уверен, чем д-р Смит, в том, что сегодняшняя запись не представляет острого инфаркта миокарда в связи с «чем-то еще». Почему я мог подумать об этом?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о сегодняшней ЭКГ:

Согласно доктору Смиту, ритм на ЭКГ № 1 выглядит как ФП с контролируемой частотой ритма желудочков (т. е. нерегулярно нерегулярный без явных признаков зубца P).

• Комплекс QRS в ряде отведений «выглядит» слегка расширенным, но его продолжительность не превышает 0,10 с, поэтому он не расширен.
• Ось во фронтальной плоскости смотрит немного вправо (т. е. с зубцом S в отведении I, который немного глубже, чем зубец R).
• ГЛЖ нет. Напротив, общая амплитуда QRS на ЭКГ № 1 кажется сниженной, особенно во всех 6 грудных отведениях (т. е. имеется генерализованный низкий вольтаж).

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведениях III и aVF небольшие зубцы Q. Это, наверное, не существенно.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Что касается прогрессии зубца R, комплекс QRS в отведении V1 не является «нормальным». Вместо этого есть то, что выглядит как конфигурация rsR', практически без отрицательного отклонения после R'. Согласно доктору Смиту, возникает вопрос, ПОЧЕМУ это так?
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: На ЭКГ № 1 явно присутствуют аномалии ST-T, но я считаю гораздо более эффективным по времени, прежде чем сосредоточиться на нарушениях ST-T, — проработать наиболее вероятную причину аномального комплекса QRS в отведении V1.

Соображения, когда в отведении V1 есть высокий R:

По моему опыту — одно из самых больших преимуществ систематической интерпретации ЭКГ в 12 отведениях — заключается в том, что использование схемы оценки Q-R-S-T побуждает (точнее заставляет) всегда оценивать «R» (т. е. прогрессию зубца R) — и ясно, что у нас на ЭКГ №1 в отведении V1 преобладают положительные силы.

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: У взрослых ненормально, чтобы зубец R в правостороннем отведении V1 был выше, чем зубец S. Это связано с преобладанием у взрослых левого желудочка. В результате обнаружение высокого зубца R в отведении V1 (т. е. R=S или R>S в V1) должно вызвать следующие диагностические соображения: i) WPW; ii) БПНПГ; iii) ГПЖ; iv) Задний ИМ; v) ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия); и, vi) Нормальный вариант (который является диагнозом исключения!).
• Как я обсуждал в своем комментарии в сообщении «Обморок, гипотензия, рвота и потливость у мужчины 60 лет с диабетом и гипертонией» — как только мы признаем аномальную преобладающую положительность комплекса QRS в отведении V1 на сегодняшней записи — мы можем просмотреть приведенный выше СПИСОК общих потенциальных причин высоких зубцов R в отведении V1.
• Поскольку на ЭКГ №1 отсутствуют дельта-волны и QRS неширокий — мы не имеем дело с WPW.
• Поскольку QRS неширокий — «полной» БПНПГ нет. Тем не менее, в отведении V1 имеется комплекс rsR', а в обоих верхних боковых отведениях от конечностей имеются узкие (но глубокие) терминальные зубцы S (= отведения I и aVL). Хотя, как правило, также должен быть терминальный зубец S в боковом грудном отведении V6 — не все дефекты проведения по БПНПГ «читают учебники», поэтому я бы классифицировал картину комплекса QRS в отведениях I, aVL и V1 как соответствующее неполной БПНПГ.
• По словам доктора Смита, на ЭКГ № 1 также, по-видимому, имеется ГПЖ, поскольку в отведении V1 преобладает зубец R + правая ось + неполная БПНПГ + низкий вольтаж + аномалии ST-T в передних отведениях, потенциально соответствующие «перегрузке» ПЖ  — при этом 4 ЭКГ-находки потенциально соответствуют ГПЖ у этой пациентки с острой одышкой. (Для ознакомления с «Моей точкой зрения» об ЭКГ-диагнозе ГПЖ — см. «комментарий Кена» в сообщении «Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться» и «Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3»).

Продолжая обсуждение 6 общих потенциальных причин высокого R в V1:

• Может ли быть задний ИМ? (В конце концов, у этого пациента тоже была боль в груди...) — См. ниже.
• Может ли быть ГКМП? Я бы сказал, вероятно НЕТ, учитывая общее снижение амплитуд (хотя Эхо у постели больного даст окончательный ответ на этот вопрос).
• Наконец — сегодняшняя запись явно не нормальный вариант.

Собираем все вместе:

Сегодняшняя ЭКГ показывает мерцательную аритмию с контролируемым желудочковым ответом — с неполной БПНПГ и рядом признаков, которые убедительно указывают на ГПЖ. Что еще?

• Меня беспокоила форма ST-T в отведениях V1,V2,V3. Как правило, при неполной БПНПГ зубец ST-T не так сильно инвертирован, как в отведении V1 на ЭКГ №1.
• Как правило, при «перегрузке» ПЖ — депрессия ST-T также наблюдается в нижних отведениях (но это не так на ЭКГ № 1).
• Как правило, при чистой «перегрузке» ПЖ — сегмент ST в отведениях V2, V3 и особенно V4 не будет таким уплощенным, как на ЭКГ № 1, — и не будет плоского ишемически выглядящего сегмента ST, который мы видим в отведениях I и aVL.
• ИТОГ: пока у меня не будет больше данных — я выступаю за открытое рассмотрение всех возможностей. Единственная информация, которая у меня была в то время, когда я оценивал ЭКГ № 1, заключалась в том, что у этой 80-летней женщины были одышка и боль в груди, и что у нее была ЭКГ, показывающая мерцательную аритмию с вероятной ГПЖ и некоторые аномалии ST-T, которые как я чувствовал, не были полностью характерны для неполной БПНПГ и «перегрузке» ПЖ. Следовательно, я еще не был готов исключить возможность того, что у этой пациентки также не было недавнего заднего ИМ (особенно с учетом картины ST-T в отведениях V3, V4).

Дальнейшее отслеживание этого случая:

По словам доктора Смита, клиницист, лечащий сегодняшнего пациента, сделал Эхо, показывающее большой ПЖ, и, по-видимому, исключил возможность недавнего инфаркта.

• P.S.: В моем «Списке пожеланий» для QOH — мне бы очень хотелось, чтобы она в конечном итоге включила более обширный дифференциальный диагноз, помимо простого объявления «ИМО» или «Нет ИМО». Тем не менее, мне уже НРАВИТСЯ приложение ИИ QOH!