Что показывает ЭКГ у этого больного с болью в груди, гипотензией, одышкой и гипоксемией?

Написано Пенделлом Мейерсом с некоторыми правками Смита: What does the ECG show in this patient with chest pain, hypotension, dyspnea, and hypoxemia?

Мужчина 40 лет со многими сопутствующими заболеваниями поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, гипотензией, одышкой и гипоксемией.

Прикроватное эхо показало большой ПЖ (означает ли это, что  этиологией является легочная эмболия?)

Вот его ЭКГ в приемном:

Что вы думаете? Здесь много информации.

Ритм - трепетание предсердий 2:1. Волны трепетания могут скрывать или имитировать признаки ишемической реполяризации, но здесь я не вижу явных признаков ИМО или субэндокардиальной ишемии.

QRS имеет ширину около 100 мс (узкий), но с очень аномальной морфологией, включая большой зубец R в V1, глубокий зубец S в I, зубец R в aVR. Если бы это была БПНПГ, она должна была бы быть неполной, так как продолжительность комплекса QRS составляет менее 120 мс.

Однако в V1 НЕТ rSR', как это можно было бы увидеть как при полной, так и при неполной БПНПГ. Скорее, есть qR. (Исключение: можно увидеть qR при БПНПГ, если имеется старый перегородочный ИМ). Также имеются большие зубцы R в V2 и V3, что указывает на гипертрофию правого желудочка.

Депрессия ST в V1-V3 может навести на мысль о заднем ИМО; однако все они не соответствуют аномальному зубцу R. Все нарушения реполяризации являются вторичными (в результате) аномального комплекса QRS (ГПЖ). Это очень типичные нарушения реполяризации для ГРЖ.

Если вы подозреваете легочную эмболию из-за большого ПЖ на УЗИ, всегда ищите отклонение оси вправо и большой зубец R в V1, потому что большой ПЖ может быть полностью обусловлен хронической ГПЖ, а не острой ТЭЛА. ТЭЛА не проявляется большим зубцом R в V1, если это не БПНПГ или неполная БПНПГ.

Хроническая ГПЖ связана с хронической легочной гипертензией, и в остром состоянии таких пациентов чрезвычайно трудно лечить.

Из-за остроконечных зубцов Т есть также предположение о гиперкалиемии, но в этом случае мне не удалось получить уровень калия.

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ:

Здесь ритм синусовый; QRS такой же.

Мы видим, что QRS практически такой же, как и на предыдущей записи. ГПЖ не новинка. Обратите внимание на максимальную выраженность депрессии ST в V3-4. Это НЕ свидетельствует о заднем ИМО, поскольку является вторичным по отношению к очень аномальному комплексу QRS, создаваемому ГПЖ.

Распознавание ИМО не улучшается при чтении текстов, но наши лучшие «предложения» или «критерии», помогающие учащимся увидеть задний ИМО, следующие: В контексте острых симптомов, подозрительных на ОКС, максимальная депрессия ST в V1-V4 (без аномалий деполяризации) является специфичным для заднего ИМО, пока не доказано обратное. Это один из случаев, когда аномальный комплекс QRS вызывает максимальную депрессию ST в V1-V4 по принципу соответствующей дискордантности.

Электронная медицинская карта показала, что у этого пациента был известный анамнез, включая легочную гипертензию, серповидно-клеточную анемию с частыми трансфузиями, ХСН, рестриктивное заболевание легких с хронической гипоксической дыхательной недостаточностью на кислороде в домашних условиях, ХБП, обструктивное ночное апноэ на BIPAP и хроническую легочную эмболию. Очевидно, у него есть несколько причин легочной гипертензии.

Как насчет ведения пациента?

1) Кардиоверсия поможет восстановить синусовый ритм.

• Это улучшит вклад предсердий в наполнение желудочков.

2) Норадреналин для поддержания артериального давления.

• Это имеет решающее значение для поддержания перфузии правого желудочка. ПЖ обычно представляет собой камеру низкого давления, и перфузия происходит как в систолу, так и в диастолу (в отличие от ЛЖ, который перфузируется только в диастолу, когда насос не сжимает стенки). Но при легочной гипертензии перфузия ПЖ значительно снижена, особенно при гипотензии. Это приводит к «порочному кругу» при острой и хронической недостаточности ПЖ.

КТ-ангиограмма легких выявила только известную хроническую ТЭЛА, но не острую ТЭЛА.

Состояние пациента было крайне тяжелым и в конечном итоге он не выкарабкался.

См. другие случаи ГПЖ:

Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться

Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3

Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Мужчина 50 лет с одышкой

Это мне прислал бывший ординатор. Женщина 80 лет с жалобами на боль в груди и одышку

Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================
Сегодняшняя начальная ЭКГ является непростой задачкой! — особенно с учетом того, что мое первое впечатление сложилось без какой-либо клинической информации. Я сосредотачиваю свои комментарии на ряде дополнительных моментов, выдвинутых в обсуждении д-ра Мейерса.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и пометил две ЭКГ для сегодняшнего случая.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой сегодняшняя исходная ЭКГ кажется мне такой сложной, заключается в том, что как для ритма, так и для остальной части этой записи в 12 отведениях необходим дифференциальный диагноз, а не один определенный ответ. Вместо единого диагноза ритма и 12 отведений — оптимальная интерпретация, на мой взгляд, влечет за собой осознание необходимости дополнительной клинической информации, прежде чем мы сможем остановиться на «Ответе».

Рисунок 1: Я разметил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли о сегодняшнем ритме:

Я думаю, что ритм на сегодняшней начальной записи (= ЭКГ № 1 на рис. 1) лучше всего описывается как регулярная СВТ (суправентрикулярная тахикардия) с частотой ~ 140 в минуту.

• Хотя комплекс QRS на ЭКГ № 1 выглядит немного широким — я измеряю продолжительность QRS = 0,10 с (т. е. половине большой клетки на сетке ЭКГ) — что находится на верхней границе нормы для продолжительности QRS.
• На ЭКГ №1 имеется предсердная активность — в виде отрицательного отклонения, возникающего вблизи середины интервала R-R в отведении II (СИНИЕ стрелки).
• Имеется 1 нетипичный комплекс (= комплекс № 6 на длинной полосе ритма II отведения ЭКГ № 1). Предположительно комплекс № 6 представляет собой ЖЭ (преждевременное сокращение желудочков), поскольку он шире и значительно отличается от других комплексов на этой записи. Предположительно, имеется также некоторое слияние этой ЖЭ с основным суправентрикулярным комплексом.

КЛЮЧЕВОЙ момент: вместо того, чтобы сразу переходить к конкретному диагнозу ритма, я предпочитаю формулировку дифференциального диагноза. Для практических целей — подавляющее большинство регулярных ритмов СВТ, наблюдаемых в условиях неотложной помощи, окажется одним из следующих 4 диагнозов из этого СПИСКА: i) Синусовая тахикардия; ii) ритм реентри СВТ (т. е. АВУРТ или АВРТ); iii) ПТ (= предсердная тахикардия); или, iv) ТП (трепетание предсердий).

• Как я часто упоминал в своих комментариях в блоге по ЭКГ (см., среди прочего, пост «Женщина 60 лет с большими зубцами T. Они острейшие, это гиперкалиемия или что-то еще?») — рассмотрение нескольких соображений обычно сужает этот дифференциальный диагноз в течение нескольких секунд.
• Ритм на ЭКГ № 1 не является синусовой тахикардией, потому что в отведении II отсутствует положительный зубец P. Вместо этого мы видим отрицательное отклонение (выделено СИНИМИ стрелками), а также округлое прямое отклонение справа от синих стрелок, которое выглядит слишком широким, чтобы быть синусовым зубцом P.
• Сомневаюсь, что ритм - это реентри СВТ. Как я просматриваю в своем комментарии в конце сообщения «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?», отрицательная предсердная активность, выделенная СИНИМИ стрелками, выглядит неуместной для любой АВУРТ (в которой интервал RP' очень короткий, обычно не выходящий за пределы S в QRS) — или для АВРТ (при котором интервал RP' обычно не выходит за середину сегмента ST). Хотя возможно, что этот ритм может отражать «быстро-медленную» форму АВУРТ (то есть, как показано на моем рисунке 3 в вышеуказанном сообщении) — эта «быстро-медленная» форма АВУРТ встречается очень редко и обычно проявляется более резким и глубоким отрицательным отклонением ретроградного зубца P.
• Возможно, что ритм может быть ПТ. Тем не менее, строгое проведение 1:1 при ПТ является относительно редкой формой СВТ в неотобранных неотложных условиях (т.е. чаще будет группы комплексов с проведением по Венкебаху и/или некоторая пауза в СВТ).
• Это оставляет нас с ТП. По моему опыту, трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1 является наиболее часто пропускаемой причиной недиагностированного ритма СВТ, особенно когда синусовые зубцы P отсутствуют, а желудочковая частота ритма близка к ~150/мин (т.е. обычный диапазон ~130-160/мин).
• САМЫЙ ПРОСТОЙ способ не упустить из виду диагноз трепетания предсердий состоит в том, чтобы: i) Напомнить себе, что трепетание предсердий, безусловно, является наиболее часто пропускаемым ритмом СВТ, так что нам нужно всегда думать об этом диагнозе всякий раз, когда мы видим какой-либо регулярный ритм СВТ с частотой ~ 130-160/мин, при которых синусовые зубцы P отсутствуют; ii) Помните, что когда при быстром ритме вы видите предсердную активность вблизи середины интервала R-R (как показано СИНИМИ стрелками) — очень часто будет предсердная активность 2:1 (со 2-м зубцом P, скрытым внутри комплекса QRS); и, iii) Используйте измерительный циркуль! (т. е. установите ножки циркуля точно на 1/2 интервала R-R, а затем просмотрите все 12 отведений, чтобы увидеть, есть ли какое-либо отклонение, которое вы можете пройти с этим соотношением 2:1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ относительно ритма на ЭКГ № 1:

Хотя я не был на 100% уверен в диагнозе ритма после просмотра ЭКГ № 1 — я знал, что ритм не был синусовой тахикардией — и думал, что реентри СВТ и ПТ маловероятны, поэтому наиболее вероятным диагнозом у меня был трепетание предсердий.

• Установив циркуль точно на 1/2 интервала R-R, я смог выделить предсердную активность 2:1 для округлых положительных отклонений в отведениях III и aVF (КРАСНЫЕ линии) — а также для округлых отрицательных отклонений в отведениях aVL (ФИОЛЕТОВЫЕ линии).
• Хотя это и не совсем типичный «пилообразный» паттерн «обычного» трепетания предсердий — это предсердная проводимость 2:1 — которая при частоте желудочковых сокращений ~ 140 в минуту — дает частоту предсердий~ 140 X 2 ~ 270-280 в минуту, практически подтверждая диагноз трепетания предсердий еще до лечения (т. е. реентри СВТ и ПТ обычно не такие быстрые).
• Заключение относительно ритма: я всегда ищу «разрывы» в ритме СВТ, поскольку небольшое изменение частоты ритма часто дает «контрольный» ключ к этиологии. Я считаю, что СИНИЕ линии на длинной полосе ритма II отведения подтверждают диагноз ФП, показывая непрерывные волны трепетания до и после ЖЭ.

====================================
МОИ мысли об ЭКГ в 12 отведениях:

По словам доктора Мейерса, волны трепетания могут изменить внешний нижележащих ST-T, иногда имитируя или скрывая ишемию или другую причину аномальных изменений ST-T.

• Например, не похоже ли, что во время трепетания предсердий на ЭКГ № 1 наблюдается искривление сегмента ST с некоторой элевацией сегмента ST в нижних отведениях? Хотя у сегодняшнего пациента у нас нет контрольной ЭКГ, я подозреваю, что как только частота сердечных сокращений замедлится, а ритм станет синусовым, этот «псевдо подъем сегмента ST» исчезнет.

Как насчет высокого зубца R в отведении V1 на ЭКГ №1?

Я подумал, что наиболее интересным открытием на сегодняшней записи в 12 отведениях был высокий зубец R в отведении V1.

• У этого пациента имеется неполная БПНПГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса), определяемая по паттерну qR в правостороннем отведении V1 с преобладающей положительностью в этом отведении, в сочетании со слегка расширенными терминальными зубцами S во всех боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL, V6).
• Как я упоминал выше, QRS имеет верхнюю нормальную продолжительность, но не расширен (т. е. ~ 0,10 с) — вот почему это «неполная» БПНПГ.
• Как я подробно обсуждал в своем комментарии внизу сообщения «Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?», ЭКГ-диагноз ГПЖ (гипертрофия правого желудочка) поставить сложно. Это связано с тем, что ни одна из ЭКГ-находок сама по себе не является диагностической, вместо этого ЭКГ-диагноз ГПЖ ставится путем выявления комбинации изменений ЭКГ у пациента с клиническим анамнезом, согласующимся с ГПЖ.
• Неполная БПНПГ сама по себе является одним из изменений ЭКГ, согласующихся (наводящих на размышления) о ГПЖ.
• Хотя трудно определить возможную инверсию ST-T в нижних и передних отведениях на ЭКГ № 1, учитывая ритм трепетания предсердий с высокой частотой и отсутствие последующей записи, я подозреваю отрицательные отклонения, наблюдаемые в отведениях III, aVF и V3 могут сохраняться после перехода к синусовому ритму, что указывает на возможность «перегрузки» ПЖ.
• Хотя при неполной БПНПГ это трудно (БПНПГ по определению дает терминальный зубец S в отведении V1), на ЭКГ № 1, по-видимому, присутствует паттерн S1Q3T3.
• ЖЕМЧУЖИНА: Хотя при нарушении проводимости по типу БПНПГ (полная или неполная БПНПГ) возможна потеря начального положительного отклонения (зубец r) в отведении V1 из-за инфаркта перегородки — при наличии других изменений ЭКГ, указывающих на ГПЖ — паттерн qR в отведении V1 часто служит маркером легочной гипертензии (иллюстрация патофизиологии этой находки ЭКГ на рисунке 2 моего комментария к сообщению «Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?»).

Собираем все вместе:

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае убедительно свидетельствовала о том, что ритм был трепетанием предсердий с АВ-проведением 2:1 при частоте желудочковых сокращений ~140/мин. Хотя 1-й приоритет будет заключаться в контроле желудочкового ответа (и, в идеале, в преобразовании ритма в синусовый) — выявление неполной БПНПГ с паттерном qR в отведении V1 + паттерн S1Q3T3 и возможной перегрузки ПЖ — предполагают ГПЖ как объединяющий диагноз, потенциально с легочной гипертензией, если не острой «перегрузкой» ПЖ.

• В этот момент — я увидел предыдущую ЭКГ этого пациента (= ЭКГ № 2 на рис. 1) — и узнал об истории болезни пациента (т. е. серповидно-клеточная анемия с частыми посещениями неотложной помощи для переливания крови, сердечная недостаточность, почечная недостаточность и легочная гипертензия из-за рестриктивного заболевания легких с хронической гипоксической дыхательной недостаточностью и предшествующей легочной эмболией).

Сравнение ЭКГ №1 с предыдущей записью:

Мне показалось полезным сравнить две записи на рис. 1:

• На предшествующей ЭКГ присутствует синусовый ритм (КРАСНАЯ стрелка в отведении II на ЭКГ №2). Обратите внимание, как этот положительный зубец P с нормальным интервалом PR на ЭКГ № 2 контрастирует с отрицательным отклонением в средней точке интервала R-R на ЭКГ № 1 (СИНЯЯ стрелка). Помните, что предсердная активность вблизи середины интервала R-R при быстром ритме часто сигнализирует о наличии предсердной активности 2:1!
• Обратите внимание, что точно регулярная предсердная активность 2:1, наблюдаемая на ЭКГ №1 (т. е. КРАСНАЯ и ФИОЛЕТОВАЯ линии, видимые в отведениях III, aVF и aVL), не наблюдалась на предшествующей ЭКГ, что подтверждает наше впечатление, что эти округлые отклонения представляют собой трепетание 2:1.
• Неполная БПНПГ с паттерном qR в отведении V1 (ЖЕЛТЫЕ стрелки на обеих записях) + инверсия ST-T в отведениях V1-V4 присутствовала на предшествующей ЭКГ, что согласуется с давним наличием у этого пациента терминальной стадии болезни легких с легочной гипертензией. Это подтвердило, что ни одна из этих находок на ЭКГ не была новой.
• На предыдущей записи зубцы T в отведениях I и V3-V6 были не такими выраженными по сравнению с ЭКГ №1, что подтверждает опасения доктора Мейерса о том, что у этого хронически больного пациента с давним заболеванием почек может быть гиперкалиемия.