Эта ЭКГ все еще легкая для Вас?

См. ЭКГ до ознакомления с анамнезом:

==============================

Женщина около 40 лет обратилась с одышкой и болью в груди. У неё была тахикардия, но другие жизненные показатели были в пределах нормы, однако она выглядела очень больной. Её ЭКГ при поступлении представлена выше.

Один из моих многочисленных отличных бывших ординаторов, лечивший эту пациентку, распознал признаки острой перегрузки правого желудочка на ЭКГ, с высокоспецифичным паттерном одновременного появления зубца Т в нижних и передних отведениях, с правильной субъективной морфологией, которую легче запомнить, чем описать, но обычно она включает V2-V4 с маленьким r и большой s, за которыми следует выпуклый сегмент ST перед инверсией зубца Т. Тахикардия делает диагноз ещё более специфичным.

Он немедленно выполнил прикроватное ультразвуковое исследование и обнаружил значительно расширенный правый желудочек.

Смит: выраженное расширение правого желудочка при прикроватной эхокардиографии может быть признаком легочной эмболии или хронической гипертрофии правого желудочка (ГПЖ). Но эта ЭКГ говорит о том, что это ТЭЛА! Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) — хроническое заболевание, и, в отличие от острой перегрузки правого желудочка, в отведении V1 наблюдается большой зубец R. Отведение V1 расположено непосредственно над правым желудочком (ПЖ), и ПЖ, который годами работал против высокого давления в легочной артерии, гипертрофируется, что проявляется в виде высоких положительных амплитуд в отведениях над ним. См. ссылки ниже на случаи ГПЖ.

Ей назначили гепарин, выполнили КТ-ангиографию легких, которая быстро подтвердила наличие седловидной ТЭЛА.

Она поправилась.

==============================

См. почти четыре десятка других случаев острой перегрузки правого желудочка / легочной эмболии по ключевому слову ТЭЛА.

Смотри также случаи гипертрофии правого желудочка в блоге.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важнейшим компонентом оптимальной интерпретации ЭКГ в неотложной медицине является распознавание паттернов. Хотя тщательный сбор анамнеза — систематический подход — сопоставление времени проведения ЭКГ с симптомами пациента крайне важны, трудно превзойти мгновенное распознавание ЭКГ с признаками синдрома Бругада-1, гиперкалиемии, элевации сегмента ST в виде «акульего плавника», фасцикулярной желудочковой тахикардии и ряда других неотложных ЭКГ-диагнозов, которые чаще всего сразу же диагностируются опытным врачом, знающим, на что обращать внимание.

• Сегодняшний случай является еще одним ярким примером такого распознавания закономерностей — еще до того, как был известен анамнез, доктор Майерс, Смит и я в течение нескольких секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ поняли, что вероятен диагноз острой легочной эмболии (ТЭЛА), пока мы не докажем обратное.

==============================

Сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ. Указывающие на острую ТЭЛА признаки следующие:

• Синусная тахикардия (здесь около 115 в минуту).
• Симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях (т. е. в отведениях V1-V4 на рисунке 1) — и в отведении III. Дополнительным признаком острого ТЭЛА является наличие выпуклости сегмента ST без элевации ST, который наблюдается непосредственно перед инверсией зубца Т в этих отведениях.

ЖЕМЧУЖИНА. Как неоднократно подчеркивали доктора Смит и Майерс: при наличии инверсии зубца Т в передних грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца Т наблюдается как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном заболевании).

• Клиническая картина острой ТЭЛА многогранна (Boey et al — Singapore Med J 56(10):533-537, 2015). Отчасти это объясняется тем, что под общим термином «легочная эмболия» может быть: i) массивная ТЭЛА (при которой наблюдается угрожающая жизни гипотензия, если не шок); — против — ii) Субмассивная ТЭЛА (при которой наблюдается «перегрузка» правого желудочка, часто с его дилатацией, но без гипотензии); — против — iii) Широкая, гораздо более благоприятная с точки зрения прогноза категория ТЭЛА «низкого риска» (при которой отсутствует гипотензия, а спектр симптомов и изменений на ЭКГ очень широк).
• Как и следовало ожидать, мгновенная диагностика острой ТЭЛА по ЭКГ, пока не доказано обратное, чаще всего связана либо с массивной ТЭЛА, либо с субмассивной ТЭЛА, которая наблюдалась в сегодняшнем случае.
• К счастью, врач скорой помощи в сегодняшнем случае мгновенно распознал острую ТЭЛА, как только увидел: i) ЭКГ на рисунке 1; — и — ii) эту остро больную пациентку, у которой основными симптомами были боль в груди и одышка.

Ключевой момент: В сегодняшнем случае не было потрачено время на попытки связать боль в груди и инверсию зубца Т с острым коронарным заболеванием, поскольку одышка (и тахипноэ) у этого пациента в сочетании с выраженной тахикардией и данными ЭКГ, демонстрирующими выпуклость сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1 и III, были настолько убедительными.

• Прикроватная эхокардиография, выполненная в течение следующих нескольких минут, показала значительно расширенный правый желудочек, что: i) подтвердило диагноз острой легочной эмболии (и необходимость немедленной антикоагулянтной терапии); — и — ii) подтвердило, что данные ЭКГ об инверсии зубца Т в передних отведениях не являются результатом острого коронарного заболевания.
• На КТ-ангиограмме легких была выявлен тромб-наездник ЛА.
• И, по словам доктора Майерса, состояние пациентки улучшилось.

==============================

Рисунок 1: Я разметил изменения на сегодняшней ЭКГ.

==============================

Дополнительные данные об изменениях ЭКГ при острой легочной эмболии:

Среди более чем 20 ссылок на другие случаи острой легочной эмболии, отмеченных выше доктором Майерсом, я выделю сообщение Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой, в котором я суммирую дополнительные ЭКГ-находки, которые могут быть связаны с острой легочной эмболией (Рисунок 2 ниже — выдержка из моего комментария к этому сообщению).

• Сегодняшний случай показался мне интересным тем, что единственные 2 дополнительных ЭКГ-находки из списка на Рисунке 2, которые наблюдаются на сегодняшней ЭКГ, это: i) сохранение зубцов S во всех грудных отведениях; — и, ii) элевация сегмента ST ограничена отведением aVR.
• Отсутствуют отклонение оси вправо — ГПП — полная (или неполная) блокада правой ножки пучка Гиса — и паттерн S1Q3T3. Однако эти дополнительные ЭКГ-находки не требуются для предварительной диагностики острого тромбоэмболизма легочной артерии в данном случае, учитывая тревожную клиническую картину и наблюдаемые на ЭКГ признаки синусовой тахикардии с острой «перегрузкой» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних грудных отведениях + отведение III).

ЖЕМЧУЖИНА 2: В литературе есть данные, свидетельствующие о том, что некоторые изменения на ЭКГ у пациентов с острым тромбоэмболизмом легочной артерии, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания (Shopp et al: Acad Emerg Med 22(10):1127-1137, 2015 — Boey et al: Singapore Med J 56(10):533-537, 2015 — Kukla et al: Am J Emerg Med 32(6):507-510, 2014). К таким изменениям на ЭКГ относятся:

• Новая низкая амплитуда.
• Острая «перегрузка» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних и нижних отведениях).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
• Подъем сегмента ST в отведении V1 (и другие паттерны псевдоинфаркта).
• Подъем сегмента ST в отведении aVR.
• Фибрилляция предсердий и/или другие предсердные аритмии.
• Значительная синусовая тахикардия.
• Паттерн S1Q3T3.

==============================

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой легочной эмболией.