Обострение ХОБЛ, за которым последовала остановка сердца

Пожилая женщина из-за одышки вызвала «скорую». У нее в анамнезе была ХОБЛ. Пори поступлении она была цианотична, и у нее усилилась работа дыхания. По дороге в больницу у нее развилась брадикардитическая остановка кровообращения (COPD exacerbation, followed by cardiac arrest)

После восстановления спонтанного кровообращения, прикроватное эхокардиографическое исследование показало увеличенный правый желудочек и очень маленький левый желудочек. На основании этой клинической картины врачи поставили предварительный диагноз легочной эмболии.

Вот первая ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется фибрилляция предсердий. Имеется блокада правой ножки пучка Гиса с отклонением оси вправо (глубокий зубец S в отведении I, с соотношением R/S < 1), включая вероятную блокаду левой задней ветви пучка Гиса. Амплитуда зубца R в правых прекордиальных отведениях очень большая. Я увидел эту ЭКГ ещё до того, как узнал об этом случае, и подумал, что это, вероятно, гипертрофия правого желудочка (ГПЖ).

Продолжение:

У неё снова произошла остановка сердца, и ей ввели tPA из-за предполагаемой легочной эмболии. Её также подключили к ЭКМО.

Ей записали ещё одну ЭКГ:

БПНПГ больше нет, так как длительность комплекса QRS составляет менее 120 мс. Что ещё важнее, зубец R' в отведении V1 совсем не широкий. Но у него большая амплитуда! Отклонение оси вправо снова присутствует (глубокий зубец S в отведении I), и это нельзя объяснить БПНПГ. В отведении V1 наблюдается большой зубец R; соотношение R/S > 1. Это диагностический признак ГПЖ (гипертрофии правого желудочка).

Также, конечно, наблюдается выраженная диффузная депрессия сегмента ST, диагностическая для диффузной субенокардиальной ишемии, что типично для сердца после восстановления спонтанного кровообращения.

Была проведена компьютерная томография, которая не выявила легочной эмболии.

Уровень тропонина I повысился до более чем 60 000 нг/л. Ангиография была отрицательной.

Стандартное эхокардиографическое исследование показало выраженную гипертрофию правого желудочка.

Врачи не распознали изменения на ЭКГ, которые очень специфичны для гипертрофии правого желудочка.

Распознавание гипертрофии правого желудочка, вероятно, не изменило бы тактику лечения этой пациентки, поскольку все могло бы быть осложнено легочной эмболией. Но во многих случаях распознавание гипертрофии правого желудочка очень полезно. У этой пациентки была ХОБЛ, которая вызывает легочное сердце и легочную гипертензию. Люди с гипертрофией правого желудочка подвержены чрезвычайно высокому риску остановки сердца, особенно при гипоксии или гипотензии. Остановка сердца полностью совместима с гипертрофией правого желудочка + тяжелым обострением ХОБЛ. Знание этого могло бы повлиять на решение о назначении тромболитиков.

Гипертрофия правого желудочка редко распознается на ЭКГ. ЭКГ ОЧЕНЬ полезна для дифференциальной диагностики увеличения правого желудочка при прикроватном ультразвуковом исследовании, между легочной эмболией и гипертрофией правого желудочка, поскольку при легочной эмболии наблюдается только острая перегрузка правого желудочка, а при гипертрофии правого желудочка – большой зубец R в отведении V1. (Отведение V1 расположено непосредственно над правым желудочком; оно увеличивается только при хронической гипертрофии правого желудочка, а не при острой перегрузке правого желудочка).

Однажды я смотрел лекцию одного из ведущих экспертов страны по правожелудочковой недостаточности, Сьюзан Уилкокс. Она представила ряд случаев правожелудочковой недостаточности, которые остались недиагностированными. В каждом случае, для которого она показала ЭКГ (насколько я помню, это было 4 случая), ЭКГ показывала гипертрофию правого желудочка, но доктор Уилкокс об этом не знала. Я связался с ней по этому поводу, чтобы привлечь ее внимание к этой проблеме, и она действительно об этом не знала. Она была очень любезна и благодарна за то, что узнала об этом.

См. другие случаи гипертрофии правого желудочка:

Что показывает ЭКГ у этого больного с болью в груди, гипотензией, одышкой и гипоксемией?

Одышка и боль в груди. Сатурация кислорода 88%

Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться

Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3

Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Мужчина 50 лет с одышкой

Это мне прислал бывший ординатор. Женщина 80 лет с жалобами на боль в груди и одышку

Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?

55-летняя женщина с болью в груди и прекардиальной инверсией зубца T

==========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай подчеркивает этоу мысль, отмеченную доктором Смитом:

• Диагностика гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) по ЭКГ часто бывает сложной — и о ней просто не задумываются. В результате она остается незамеченной, что слишком часто приводит к неблагоприятным клиническим последствиям.

==========================================

ГПЖ часто пропускается…

Я неоднократно рассматривал в «Своем мнении» о том, почему диагностика ГПЖ по ЭКГ так часто упускается из виду (см. сообщение Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа?) — среди прочего, по следующим причинам:

i) Наш «медицинский глаз» привык искать ГЛЖ, которая у взрослых встречается гораздо чаще, чем ГПЖ; — и, 

ii) Для того чтобы анатомически меньший и гораздо более тонкий правый желудочек (ПЖ) у взрослого человека достаточно гипертрофировался, чтобы преодолеть преобладание электрических сил левого желудочка (ЛЖ), гипертрофия ПЖ с легочным сердцем обычно прогрессирует до очень запущенной стадии (что сильно отличается от процесса развития гипертрофии ПЖ у маленьких детей с врожденными пороками сердца, у которых гипертрофия ПЖ является распространенным явлением, гораздо легче выявляемым на ЭКГ).

==========================================

Диагностика гипертрофии ПЖ осложняется блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)…

Диагностика гипертрофии ПЖ по ЭКГ становится еще более сложной при наличии полной БПНПГ (блокады правой ножки пучка Гиса). Это связано с тем, что критерий преобладания зубца R в отведении V1 электрически компенсируется дефектом проводимости при БПНПГ, при котором анатомически гораздо меньший ПЖ может создавать обманчиво высокую амплитуду ЭКГ-сигнала (т.е. зубец R в отведении V1), когда ПЖ деполяризуется в одиночестве после завершения деполяризации ЛЖ (что и происходит при БПНПГ).

• Наиболее часто встречающийся ЭКГ-критерий для диагностики гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) при наличии полной блокады правой ножки пучка Гиса — это амплитуда R’ в отведении V1 ≥10-15 мм. По моему многолетнему опыту поиска ГПЖ в сочетании с БПНПГ (используя эхокардиографическую корреляцию в качестве «золотого» стандарта), этот критерий амплитуды R’ в отведении V1 связан со значительным количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
• Поиск ГПЖ на ЭКГ у пациентов с неполной БПНПГ (которую я определяю как паттерн БПНПГ с длительностью комплекса QRS <0,11 с) проще, поскольку значительное увеличение амплитуды зубца R’ в отведении V1 (т.е. более 5-10 мм) является более специфичным для ГПЖ при неполной БПНПГ, так как деполяризация правого желудочка происходит не так интенсивно, как при полной БПНПГ.
• Наличие выраженного отклонения оси вправо, при котором в отведении I преобладает зубец S, гораздо лучше подтверждает истинную гипертрофию правого желудочка (ГПЖ) в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), чем при полной БПНПГ (проще говоря, широкий терминальный зубец S в отведении I является обязательным критерием БПНПГ, поскольку это в первую очередь отражает терминальную некомпенсированную деполяризацию правого желудочка, а не его размер).

==========================================

Применение к сегодняшним ЭКГ…

С учетом вышеизложенного, я нашел анализ сегодняшних двух ЭКГ очень интересным. Для ясности и удобства сравнения я воспроизвел и разметил эти две записи на рисунке 1.

• Как указал доктор Смит, ритм на ЭКГ № 1 относительно быстрый и нерегулярный, без зубцов P = фибрилляция предсердий с несколько ускоренным желудочковым ответом (средняя частота чуть более ~110 в минуту).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) легко диагностируется на ЭКГ № 1 по расширению (до 0,12 с на этой записи) длительности комплекса QRS с преобладанием зубца R в отведении V1 + широким терминальным зубцом S в боковом отведении I (этот зубец S в отведении I недостаточно глубокий, чтобы соответствовать критериям БЗВЛН).
• Наличие фибрилляции предсердий исключает возможность использования обнаружения гипертрофии правого предсердия в качестве вспомогательного критерия для гипертрофии правого желудочка.
• Однако — в случае БПНПГ потеря первоначального положительного отклонения зубца R, приводящего к образованию паттерна qR в отведении V1, указывает на легочную гипертензию! (См. мой рисунок 2 в моем комментарии внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа? для наглядного обсуждения причин этого).
• Мне показалось, что крошечный многофазный комплекс QRS в отведении V2 выглядит «неуместно» на фоне остальных грудных отведений на ЭКГ №1 (скорее всего, это результат неточной установки электродов — возможно из-за женского пола или запущенной ХОБЛ).
• Амплитуда зубца R в отведении V3 очень высока — и, безусловно, может отражать выраженную гипертрофию правого желудочка (хотя мне неизвестны какие-либо критерии ЭКГ для гипертрофии правого желудочка, основанные на амплитуде зубца R в отведении V3).
• Наконец, я интерпретировал диффузную и выраженную депрессию сегмента ST-T, максимально выраженную в нижних и передних отведениях, как потенциально соответствующее «перегрузке» правого желудочка (хотя трудно отличить «перегрузку» правого желудочка от влияния новой, довольно быстрой фибрилляции предсердий на сегмент ST-T).

ИТОГ: Гипертрофию правого желудочка у взрослого — сложный диагноз, который трудно поставить, основываясь только на ЭКГ. Особенно трудно диагностировать ее в сочетании с полной блокадой правой ветви пучка Гиса (и особенно когда, скорее всего, имеет место ошибка в установке грудных отведений).

• Как уже было сказано — известный анамнез ХОБЛ у этой пациентки, в настоящее время сопровождающийся острой одышкой, цианозом и брадикардической остановкой сердца, явно предрасполагает её к гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) — особенно с учётом изменений на ЭКГ в отведении V1 в виде паттерна qR (= всё вышесказанное подтверждает клиническую концепцию о том, что ГПЖ на ЭКГ — это «детективный признак», который не следует ставить на основании каких-либо отдельных изменений на ЭКГ, а скорее в зависимости от клинического контекста в сочетании со всеми изменениями на ЭКГ).
• Я подумал, что ЭКГ №1 может явно соответствовать острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поскольку новая фибрилляция предсердий является довольно распространённой аритмией в этой ситуации, особенно у пациента с длительной ХОБЛ, предрасположенного к существовавшей ранее ГПЖ.
• Эхокардиография у постели больного быстро подтвердила предположение о ГПЖ на ЭКГ (хотя и с очень маленьким левым желудочком). Последующая компьютерная томография грудной клетки подтвердила отсутствие острой ТЭЛА.

==========================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.

Повторная ЭКГ сегодняшнего случая…

Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае была записана после восстановления спонтанного кровообращения после второй остановки сердца и дыхания (ЭКГ № 2 была записана после того, как пациентка была подключена к ЭКМО). Другие клинические детали не коррелируют по времени, что заставляет нас задуматься о причинах некоторых существенных различий между ЭКГ № 2 и ЭКГ № 1.

• На ЭКГ № 2 восстановлен синусовый ритм. Хотя положительный зубец P в отведении II не соответствует амплитудным критериям ≥2,5 мм для изменений правого предсердия (ГПП), отчетливо заостренная форма положительного зубца P в отведениях II, III и aVF все еще убедительно указывает на ГПП, учитывая клинический контекст.
• Комплекс QRS на ЭКГ № 2 больше не широкий (я измерил его длительность 0,10 с). В отведении V1 теперь наблюдается отчетливый трехфазный паттерн (rSR’) — с терминальными (хотя и узкими) зубцами S в боковых отведениях I и V6 ==> следовательно, соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• В контексте комплекса QRS нормальной длительности — преимущественно отрицательный QRS в отведении I явно указывает на отклонение оси вправо.
• Снова есть серьезные основания полагать, что отведение V2 смещено — малая амплитуда rS в этом отведении мне кажется нелогичной, учитывая трехфазный вид, похожий на БПНПГ, в обоих соседних отведениях (= отведениях V1 и V3).

ВЫВОД: Рассматривая только ЭКГ №2, я бы интерпретировал эту запись как синусовый ритм + гипертрофию правого желудочка (учитывая клинический контекст известного тяжелого заболевания легких с признаками неполной БПНПГ, желудочковой правограммы и гипертрофии правого предсердия на ЭКГ). Еще раз — амплитуда R’ в отведении V3 огромна (хотя значимость этого признака неопределенна).

• Мне было бы любопытно узнать, почему комплекс QRS так внезапно сузился — особенно с исчезновением паттерна qR в отведении V1 (возможно, заметное улучшение гемодинамики на ЭКМО, начатой после второй остановки сердца и дыхания?).
• Наконец, на ЭКГ №2 заметно удлинен интервал QTc, что наблюдается в сочетании с выраженной диффузной депрессией сегмента ST. Неясно, отражает ли это постреанимационную ишемию или повреждение ЦНС после второй остановки сердца и дыхания.
• Надеюсь, пациентка в итоге выздоровела…