Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3

Оригинал: 21 year old woman with CP, SOB, then syncope, and with ST depression with T-wave inversion in V1-V3

Как вы можете видеть, что у меня (Смита) сейчас слишком много свободного времени, так как в этот прекрасный субботний день я лежу без нагрузки уже 6 недель после операции на колене:

Случай 1

У 21-летней женщины развилась одышка, боль в груди и эпигастрии во врем бега к автобусу, а затем развился обморок. Ее привезла скорая помощь. Медики сообщили, что когда они прибыли, она была в сознании, но была бледной и синюшной, и они не смогли измерить кровяное давление.

По прибытии в реанимацию она была в сознании и без симптомов, АД у нее было 100/60 и нормальные данные при осмотре.

Она рассказала еще об одном, предыдущем эпизоде ​​обморока, примерно за 3 месяца до этого. В тот раз она поступила в другое отделение неотложной помощи, но была выписана домой без детального обследования. Неизвестно, записывалась ли тогда ЭКГ, и если да, то какова была ее интерпретация.

Вот ее ЭКГ в отделении неотложной терапии:

• Синусовая тахикардия.
• Инверсия зубца Т в V1-V4 и отведении III.

Что вы думаете?

Врачей беспокоила тромбоэмболия легочной артерии, что вполне разумно. Однако я сразу понял, что эта ЭКГ свидетельствует в пользу хронического заболевания, а не острого.

Что это за хроническое заболевание?

Имеются большие зубцы R в правой прекардиальной области (V1-V3) и глубокий зубец S в отведении I. Ось немного больше 90 градусов, возможно 95-100°. Это - диагностические данные за гипертрофию правого желудочка (ГПЖ).

Большой зубец R и высокое соотношение RS в V1 говорят нам, что это хроническая гипертрофия правого желудочка, а не только острая перегрузка правых отделов.

Депрессия ST и отрицательные зубцы T - ожидаемые нарушения реполяризации в наличии аномальной деполяризации, они также типичны для ГПЖ. Это не говорит об острой ишемии.

Мы получили димер, он оказался отрицательным, и мы поместили ее в палату и начали мониторировать. Тропонины были слегка повышены, с повышением и понижением. Это может быть ИМ правого желудочка 2 типа из-за гипотензии.

Она была госпитализирована и при эхо-исследовании и правосторонней катетеризации обнаружены значительная гипертрофия правого желудочка, легочная гипертензия с давлением в легочной артерии 80/26 мм рт.ст., открытое овальное окно с некоторым шунтированием справа налево. (Нормальное среднее АД в легочной артерии = 15 мм рт. ст., а повышенное - среднее АД выше 25 или систолическое давление выше 35 мм рт. ст.) Шунтирование справа налево предполагает наличие некоторого элемента цианотической болезни сердца, но у меня нет данных о насыщении кислородом.

Ей поставили диагноз: первичная легочная гипертензия.

Обморок

Здесь можно много прочитать об обмороках, в том числе об ЭКГ при обмороке (к сожалению, на английском...): Emergency Department Syncope Workup: After H and P, ECG is the Only Test Required for Every Patient...

Вот недавно опубликованные данные по ЭКГ при обмороке:

Вот статья

ECG in Canadian Syncope Risk Score was derived (full text): 
https://www.cmaj.ca/content/cmaj/188/12/E289.full.pdf

И подтверждено (только аннотация):
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2763181

Эти таблицы взяты из производных.

Это однофакторные ЭКГ-предикторы неблагоприятных событий:

Обратите внимание, что гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) здесь нет, а ось не превышает 90°.

Многовариантный анализ - эти 3 находки на ЭКГ были независимыми факторами риска серьезных нежелательных явлений:

Вот все независимые переменные, найденные при расчете:

Можно ли отнести нашу пациентку к группе высокого риска?
Да, но только в том случае, если мы осознаем, что клиническая картина представляет собой «сердечный обморок», что очевидно с учетом симптомов 1) обморок при физической нагрузке; 2) боль в груди и одышка и 3) догоспитального АД.

В этом исследовании, за исключением повышения тропонина, Гештальт был лучшим предсказателем.
В статье не указан метод коррекции QT.

Почему в этом большом исследовании обмороков не обнаружена гипертрофия правого желудочка (ГПЖ)? Вероятно, потому, что это далеко не такая частая патология, чтобы ее идентифицировали при общем обследовании при обмороке. Не каждый фактор высокого риска будет выявлен в таких исследованиях, но очевидно, что ГПЖ является опасным состоянием и что, если оно обнаружено на ЭКГ, то пациент требует дальнейшего обследования.

Почему так мало изменений ЭКГ были прогностическими?

Потому что большинство нарушений ЭКГ считались неблагоприятными исходами сами по себе и не рассматривались как предикторы!!!

Почему легочная гипертензия приводит к обморокам?

ПЖ обычно работает при низком давлении, среднее АД около 15 или 20/12. В отличие от ЛЖ, который находится под высоким давлением во время систолы и, следовательно, перфузируется во время диастолы, ПЖ может перфузироваться в течение всего сердечного цикла. Ее легочное давление в состоянии покоя составляет 80/26, поэтому ее ПЖ может обеспечивать кровоснабжение только во время диастолы.

Кроме того, ПЖ обычно имеет тонкие стенки с высокой податливостью, что может приводить к расширению свободной стенки при повышении ппреднагрузки.

При жестком ПЖ любое внезапное повышение давления в ПЖ приводит как к ишемии самого ПЖ (и, как следствие, к дисфункции ПЖ с некоторой степенью снижения сократимости), так и к снижению выброса ПЖ и, таким образом, к снижению наполнения ЛЖ (пониженному диастолическому давлению наполнения из-за плохого выброса из ПЖ, и уменьшения размера ЛЖ из-за выпячивания перегородки). Все это приводит к снижению ударного объема ЛЖ.

Кроме того, высокое давление в правом желудочке может привести к трикуспидальной регургитации, что еще больше снижает выброс правого желудочка.

Что вызывает повышение давления в ПЖ? Все, что увеличивает пред- или постнагрузку на ПЖ, особенно физическая нагрузка, которая может вызвать вышеуказанный каскад.

К ее счастью, это было временным. В тяжелых случаях перегрузка правого желудочка может привести к смерти.

Недостаточность ПЖ - сложная тема. Вот отличная статья (полный текст) о диагностике недостаточности ПЖ и неотложном ведении таких пациентов из Annals of EM, написанная Susan Wilcox: https://emcrit.org/wp-content/uploads/2016/03/Pulm-HTN-Wilcox.pdf 

Случай 2

Вот еще один случай гипертрофии ПЖ, диагностированный в «неотложке» по ЭКГ:

Этот 23-летний парень обратился в отделение неотложной помощи с фарингитом, но при системном осмотре также пожаловался на одышку при нагрузке (Физический осмотр по системам действительно имеет значение!)

Была записана такая ЭКГ:

Широкие комплексы (QRS 155 мс) могут отвлечь ваше внимание от ритма, который просто синусовый. В боковых отведениях массивные зубцы S с крайним отклонением оси вправо (180 или -180°, то же самое). В правых прекардиальных отведениях имеются массивные зубцы R' БПНПГ. Сочетание широкого зубца S в V5 и V6 и большого зубца R' в отведении V1 указывает на БПНПГ. БПНПГ обычно приводит к большим зубца R, но если R превышает 15 мм, это указывает на дополнительную гипертрофию ПЖ. Здесь зубец R в V1 составляет 65 мм!!!

Итак, ЭКГ диагностическая для массивной гипертрофии правого желудочка. Можно беспокоиться об ишемии из-за выраженнейшей депрессии ST и инверсии зубца T в V1-V3. Некоторая дискордантная (в направлении, противоположном высоким амплитудам QRS или блокаде пучка Гиса) депрессия ST и инверсия Т обычно исходно обнаруживаются при БПНПГ, но это больше, чем обычно. Однако амплитуды также много больше обычных. Отношение депрессии ST к амплитуде QRS составляет 4 мм к 60 мм, или 0,067, что является нормальным. Тропонин был слегка повышен из-за ишемии потребности правого желудочка.

Дальнейший анамнез, полученный только после ЭКГ, выявил врожденный стеноз легочной артерии, который был дилятирован в возрасте 7 дней. С тех пор пациент не наблюдался!

Эхокардиограмма показала предполагаемое пиковое систолическое давление в легочной артерии 127 мм рт.ст. с увеличением ПЖ и тяжелой гипертрофией.

Случай 3

ЭКГ может помочь отличить острую ТЭЛА от гипертрофии ПЖ. Щелкните ссылку, чтобы познакомиться с этим удивительным случаем (опять на Англ...), когда прикроватное эхо показывает большой ПЖ, но ЭКГ говорит вам, что это - хроническая патология:

Chronic Right Ventricular Hypertrophy, or Acute Right Heart Strain? The ECG Helps Make the Diagnosis.

Случай 4

Знание того, как выглядит гипертрофия правого желудочка, также может вас убаюкать.

Женщина 30 лет с известным анамнезом легочной гипертензии из-за хронической тромбоэмболии легочной артерии поступила с 12-часовой болью за грудиной.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

Эта прекардиальная инверсия зубца T типична для гипертрофии правого желудочка (ГПЖ). Однако большинство других находок, характерных для ГПЖ отсутствуют. Есть неполная БПНПГ, свидетельствующая в пользу ГПЖ. Но отклонения оси вправо нет (ось, однако, около 83°, почти вертикальная). В V1 нет большого зубца R. Однако, этих изменений недостаточно, чтобы исключить ГПЖ.

Морфология зубца Т, наряду с известным анамнезом легочной гипертензии, должна побудить вас найти и посмотреть предыдущую ЭКГ.

Я увидел эту пленку и сразу подумал, что это, вероятно, ее базальная ЭКГ. Мы поискали старые, и действительно, предыдущие ЭКГ были идентичны.

В отделении неотложной помощи пациентке исключили как ТЭЛА, так и ИМ и решили ,что она может быть выписана. Это была ее исходная ЭКГ. Наш диагноз - гастроэзофагеальный рефлюкс.

2 ЭКГ: ГПЖ имитирует ОКС

Если вы не знаете, как выглядит ГПЖ:

Случай 5

Женщина 55 лет с болью в груди и прекардиальной инверсией зубца T (55 year old woman with chest pain and precordial T-wave Inversions).

В этом случае действительно есть отклонение оси вправо и большой зубец R в V1.

Случай 6

Мужчина 50 лет с одышкой.

Здесь также есть небольшое отклонение оси вправо и большой зубец R в V1.

Комментарий Кена Грауера, MD

По моему опыту - один из наиболее часто упускаемых из виду диагнозов при интерпретации ЭКГ в 12 отведениях - это давняя ГПЖ у взрослого. Последствия НЕдиагностики этого состояния потенциально опасны для жизни, как подчеркнул выше доктор Смит в 6 иллюстративных тематических сообщениях.

• В надежде улучшить распознавание прогрессирующей ГПЖ и легочной гипертензии на ЭКГ,  я хотел бы погрузиться в первый представленный случай. Для ясности - я воспроизвел на рисунке 1 эту первую ЭКГ, показанную выше.

Рисунок 1: ЭКГ, показанная выше в случае 1 (см. текст).

Как показано на Рисунке 1 - анамнез, связанный с этой записью, сообщает о 21-летней женщине, у которой была одышка, дискомфорт в груди и обморок при физической нагрузке.

• ВОПРОС: СКОЛЬКО находок на ЭКГ №1, подтверждающих диагноз ГПЖ и легочной гипертензии ВЫ можете выявить?
• ПОДСКАЗКА: если вы получили менее 7 подтверждающих находок на ЭКГ, возможно, вы захотите еще раз взглянуть на ЭКГ №1 ().

Мои мысли по ЭКГ №1: Ритм - синусовая тахикардия с частотой чуть более 100 в минуту. Изменения ЭКГ говорящие в пользу ГПЖ включают следующее:

• Вертикальная ось во фронтальной плоскости (немного более положительная, чем +90° с учетом немного большей отрицательности QRS в отведении I и явно большей чистой положительности QRS в отведении III, чем в отведении II).
• Увеличение правого предсердия (диагностируется по обнаружению высоких, пикообразных и заостренных зубцов P в нижних отведениях, высота которых ≥2,5 мм в отведении II).
• В правом отведении V1 преобладает зубец R (обычно в этом правом отведении, зубец P должен быть преимущественно отрицательный).
• Имеется депрессия ST-T, указывающая на «перегрузку» правого желудочка в обеих группах отведений, где это обнаруживается (= переднее и нижнее отведения).
• Имеются стойкие зубцы S в прекардиальной области (т. е. обнаружение довольно глубоких зубцов S в отведениях V5 и V6 предполагает наличие значительных сил направленных от этих левых отведений, что на этой записи означает, что, вероятно, наблюдается увеличение правосторонних сил).

Дополнительные ЖЕМЧУЖИНЫ на ЭКГ №1 в поддержку ГПЖ:

• Зубцы S есть в 3-х стандартных отведениях от конечностей (= отведения I, II, III), что наблюдается при заболеваниях легких.
• Хотя в большинстве случаев диагноз, диагноз гипертрофии правого предсердия ставится по обнаружению высоких, пикообразных и заостренных зубцов P в нижних отведениях, иногда единственным признаком ГПП, который вы увидите, является наличие чрезмерно пикообразных и заостренных зубцов P в одном или больше передних отведений (наиболее впечатляюще здесь, в отведении V2).
• При наличии ГПЖ с преобладающим зубцом R в отведении V1 обнаружение зубца Q в отведении V1 (то есть паттерн qR, как видно на ЭКГ № 1) убедительно свидетельствует о наличии легочной гипертензии.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Технически на ЭКГ №1 присутствует S1Q3T3, но мы должны помнить, что эта находка имеет ограниченную чувствительность и специфичность для диагностики острой ТЭЛА и должна интерпретироваться в клиническом контексте, в котором она обнаруживается. Согласно доктору Смиту - клинический контекст в случае 1 в подавляющем большинстве случаев благоприятствует интерпретации изменений ЭКГ как подтверждающих давнюю легочную гипертензию и ГПЖ + (а не острую ТЭЛА).

Дополнительные жемчужины относительно ЭКГ-диагностики гипертрофии правого желудочка:

• Выявить ГПЖ у взрослых по ЭКГ-критериям  часто бывает чрезвычайно сложно. Это связано с тем, что левый желудочек обычно намного больше и толще правого желудочка, что маскирует даже умеренное увеличение размера камеры правого желудочка. В результате многие пациенты с ГПЖ не могут быть определены, ЕСЛИ оценка увеличения камеры ограничивается регистрацией ЭКГ (часто бывает необходимо выполнить эхо).
• В отличие от взрослых, ЭКГ-диагностика ГПЖ часто на удивление ЛЕГКА у детей с врожденным пороком сердца (поскольку относительный размер ПЖ по сравнению с ЛЖ у младенцев и маленьких детей не так сильно отличается, чем у взрослых).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ - К тому времени, когда вы увидите преобладающий зубец R в отведении V1 у взрослого человека, уже обычно отмечается высокая степень ГПЖ (т. е. у пациента почти всегда имеется терминальная стадия легочной болезни и/или легочной гипертензии).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: не существует единого критерия ЭКГ, который сам по себе может надежно диагностировать ГПЖ. Вместо этого необходима комбинация ЭКГ-находок, особенно если они наблюдаются в «правильных» клинических условиях (например, ХОБЛ, длительная астма, правосторонняя сердечная недостаточность, легочная гипертензия).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: В медицине существует только 1 состояние, которое вызывает увеличение правого предсердия, но не вызывает ГПЖ. Это редкое заболевание - стеноз трикуспидального клапана. Следовательно, обнаружение на ЭКГ ГПП и которое не является результатом худощавого телосложения, часто дает важный косвенный ключ к наличию ГПЖ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ мысль о случае 1: ретроспективно оглядываясь назад на случай 1 и учитывая молодой возраст этой пациентки и серьезность ее симптомов при поступлении (т. е. обморок при физической нагрузке вызывает тревогу!) - комбинация изменений ЭКГ, описанная выше, должна вызвать подозрение на первичную легочную гипертензию буквально в течение нескольких секунд, необходимых для распознавания преобладающего зубца R в отведении V1 + ГПП + «перегрузка» правого желудочка в нижних и передних отведениях.

• В анамнезе в этом случае одышка, дискомфорт в груди и обморок при физической нагрузке у молодой женщины типичны для первичной легочной гипертензии.
• Количество диагностических объектов, которые могут появиться de novo у молодой взрослой женщины, у которой обнаруживаются такие ЭКГ-маркеры длительной тяжелой легочной гипертензии и ГПЖ, как мы видим на ЭКГ № 1, довольно ограничено.