Одышка, обморок и элевация сегмента ST у молодой женщины

Автор: Магнус Носсен (Dyspnea, syncope and ST-elevation in a young female)

Женщина примерно тридцати лет вызвала скорую помощь из-за прогрессирующей одышки. Она сообщила о беременности и первоначально связывала свои симптомы с беременностью. Несколькими днями ранее она посетила своего лечащего врача, где ей была записана 12-канальная ЭКГ. Поскольку ее одышка быстро усиливалась в течение предыдущих нескольких дней, она решила обратиться за неотложной медицинской помощью.

Ниже приведена 12-канальная ЭКГ, записанная тремя днями ранее в кабинете ее лечащего врача. Эта ЭКГ была описана как нормальная. Что вы думаете?

ЭКГ №1

На этой ЭКГ виден синусовый ритм 80 в минуту. В отведениях V1 и III присутствуют инверсии зубца Т. В отведении V1 наблюдается R>S, что является отклонением от нормы. Ось QRS составляет 5 градусов, а ось зубца Т — 23 градуса. Это приводит к небольшому углу QRST, что означает, что инверсия зубца Т в отведении III может быть нормальным вариантом. (Для более подробного обсуждения инверсии зубца Т см. комментарий доктора Грауэра ниже для получения дополнительной информации о соотношении R/S в V1.)

По-видимому, врач поликлиники отправил пациента домой.

Смит: Хотя отклонения оси вправо нет, большой зубец R в V1 убедительно указывает на гипертрофию правого желудочка. Пациентке следует сделать эхокардиографию. В любом случае, пациента с одышкой никогда не следует отправлять домой, если нет определенного диагноза, и этот диагноз не является опасным.

==============================

Теперь вернемся к сегодняшнему дню, когда она вызвала скорую помощь: Когда прибыла скорая помощь, они обнаружили явно больную пациентку с тахипноэ и тахикардией, сатурацией кислорода в районе 90% и частотой сердечных сокращений около 125 в минуту. Пациентка выглядела встревоженной, жаловалась на одышку, но отрицала боль в груди. Ей дали кислород и доставили в ближайшее отделение неотложной помощи, расположенное всего в нескольких минутах езды.

По прибытии в отделение неотложной помощи у пациентки наблюдался кратковременный эпизод нарушения психического состояния, за которым последовал обморок. После этого обморока у нее сохранялась выраженная гипотензия и тяжелое состояние. Была немедленно записана ЭКГ, представленная ниже. На основании клинической картины и ЭКГ, представленных в данном случае, каков наиболее вероятный диагноз?

ЭКГ № 2

На этой ЭКГ видна синусовая тахикардия с частотой 156 ударов в минуту. По сравнению с предыдущей ЭКГ, записанной три дня назад, наблюдается новая блокада правой ножки пучка Гиса с конкордантным подъемом сегмента ST и инверсией зубца T в отведениях V1-V3, а также конкордантный подъем сегмента ST с конкордантным зубцом T в отведении V4.

Синусовая тахикардия редко встречается при ИМО, если только не возникает новый кардиогенный шок. Конечно, возможно, что изменения на ЭКГ могут быть обусловлены ИМО, а беременность увеличивает риск спонтанной диссекции коронарной артерии (СДКА). Однако клиническая картина в сегодняшнем случае не типична для ИМО — острота наслоилась на подострую одышку и отсутствие боли в груди.

Смит: ОКС или ИМО вызывают гипоксию только в том случае, если они приводят к отеку легких (небольшое исключение: при шоке плохая периферическая перфузия может давать артефактно низкие показания пульсоксиметра, но не фактическое низкое артериальное pO2). Это случай, когда диагноз является клиническим, а НЕ диагнозом по ЭКГ. ЭКГ соответствует диагнозу ТЭЛА.

Более правдоподобным объяснением является обструктивный шок, вызванный массивной легочной эмболией. Этот диагноз был немедленно поставлен на основании клинических данных, убедительно подтвержденных ультразвуковым исследованием, демонстрирующим сильно расширенный правый желудочек и недонаполненный левый желудочек (= данные, соответствующие острой перегрузке правого желудочка давлением). Были экстренно введены системные тромболитики, и пациентка была интубирована для защиты дыхательных путей и дыхательной недостаточности.

Смит: следует остерегаться интубации у пациентов с легочной эмболией в состоянии шока. Экстренная интубация у любого пациента с правожелудочковой недостаточностью (острой или хронической) может быть необходима, но сопряжена с очень высоким риском гемодинамического коллапса. Недавно было опубликовано исследование: Характеристики и краткосрочные результаты лечения пациентов с острой легочной эмболией, требующей интубации.  Characteristics and Short-Term Outcomes of Patients With Acute Pulmonary Embolism Requiring Intubation. Acad Emerg Med. 2026 May;33(5):e70317. doi: 10.1111/acem.70317. PMID: 42084455.

Продолжение случая: После тромболизиса ее гемодинамическое состояние быстро улучшилось, и после стабилизации — КТ-ангиография легких подтвердила диагноз острой легочной эмболии.

В контексте внезапной массивной легочной эмболии, вызывающей обструктивный шок, на ЭКГ может наблюдаться элевация сегмента ST в правых прекардиальных отведениях. Эти изменения можно объяснить трансмуральной ишемией правого желудочка вследствие значительно сниженной коронарной перфузии правого желудочка.

Смит: изменения на ЭКГ могут имитировать изменения при инфаркте правого желудочка, с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3.

В нормальном состоянии правый желудочек непрерывно перфузируется на протяжении всего сердечного цикла, поскольку его систолическое давление остается ниже системного диастолического давления. Это обеспечивает непрерывный кровоток в правой коронарной артерии. В случае массивной легочной эмболии легочное сосудистое сопротивление может резко возрасти. Это резко увеличивает систолическое давление в правом желудочке. В то же время ударный объем левого желудочка и сердечный выброс снижаются из-за обструктивного шока, что снижает давление коронарной перфузии. Вышеуказанное сочетание событий может критически снизить кровоток в правой коронарной артерии и привести к трансмуральной ишемии правого желудочка. Конечным результатом этих гемодинамических изменений может стать обморок, шок и/или остановка сердца.

Учитывая, что ИИ «Королева сердец» обучен распознавать паттерны, соответствующие окклюзионному инфаркту миокарда, неудивительно, что модель ИИ интерпретировала ЭКГ № 2 как эквивалент ИМпST (хотя и с низкой степенью достоверности).

==============================

Вернемся к случаю:

Как отмечалось, гемодинамика пациентки быстро улучшилась после тромболизиса. ЭКГ была записана через 10 часов, к тому времени частота сердечных сокращений упала ниже 100 в минуту.

ЭКГ № 3

Элевация сегмента ST исчезла, и частота сердечных сокращений значительно снизилась. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) по-прежнему сохраняется. Инверсия зубца Т распространяется через отведения V1-V4. Также присутствует зубец Q и инверсия зубца Т в отведении III (Q3T3).

Обсуждение:

На исходной ЭКГ в этом случае наблюдается инверсия зубца Т в отведениях III и V1. Угол QRST был низким, что может быть обнадеживающим, однако морфология и глубина инверсии зубца Т в отведении V1 (как видно на ЭКГ № 1) вызывают беспокойство. Инверсия зубца Т в отведении III встречается примерно у 2–10% бессимптомных взрослых и может быть нормальным вариантом. Однако, если у пациента внезапно появляется одышка, а на ЭКГ в отведении III наблюдается инверсия зубца Т, следует рассмотреть возможность острого тромбоэмболического события, даже если угол QRST нормальный. У этой пациентки клиническая картина не соответствовала ишемии.

Kosuge и его коллеги продемонстрировали, что одновременная инверсия зубца Т в отведениях V1 и III (симптом Косуге) помогает дифференцировать острый коронарный синдром от легочной эмболии: этот паттерн присутствовал у 88% пациентов с легочной эмболией, но только у 1% пациентов с острым коронарным синдромом.

У нашей пациентки, вероятно, произошло несколько легочных эмболий, что привело к прогрессирующему нарастанию одышки и, в конечном итоге, к гемодинамическому коллапсу. Легочная эмболия обычно классифицируется как массивная, субмассивная или низкого риска (простая, легкая), а их соответствующие характеристики и показатели смертности суммированы в таблице 1 ниже.

==============================

Хотите лучше распознавать острую легочную эмболию?

Ознакомьтесь с приведенными случаями, чтобы увидеть больше примеров легочной эмболии и связанных с ней изменений на ЭКГ: случаи ТЭЛА из этого блога.

==============================

Уроки:

• Инверсия зубца Т в отведении III может быть нормой, но при острой одышке следует рассматривать ТЭЛА как возможное объяснение. Это особенно актуально в контексте других подозрительных признаков, таких как тахикардия, гипоксия или факторы риска тромбоэмболии.
• При массивной ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями тромболитическая терапия часто спасает жизнь.
• Правый желудочек обычно получает кровоснабжение на протяжении всего сердечного цикла. Острая ТЭЛА может нарушить коронарную перфузию правого желудочка, что приводит к трансмуральной ишемии правого желудочка.
• Правый желудочек податлив и имеет тенденцию к расширению в ответ на острое увеличение постнагрузки. Это может ухудшить наполнение левого желудочка и сердечный выброс, что еще больше ухудшает гемодинамику.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В то время как некоторая одышка чаще всего является распространенным физиологическим сопутствующим явлением нормальной беременности, прогрессирующая одышка, достаточно сильная, чтобы побудить пациентку обратиться к врачу (как это произошло в сегодняшнем случае), является поводом для беспокойства о возможной серьезной проблеме. Среди уроков, извлеченных из сегодняшнего случая, можно выделить следующие:

i) Будьте внимательны к едва заметным признакам отклонений на ЭКГ; — и —

ii) Имейте низкий порог для проведения эхокардиографии у беременных пациенток с прогрессирующей одышкой (эхокардиография является отличным неинвазивным методом для выявления перинатальной кардиомиопатии и легочной эмболии — двух основных потенциально опасных для жизни причин прогрессирующей одышки во время беременности, которые на первый взгляд могут быть обманчиво незаметными).

==============================

ЭКГ №1: Записана 3 дня назад в кабинете терапевта…

Для ясности и удобства сравнения на Рисунке 1 я сопоставил первую ЭКГ, записанную в сегодняшнем случае (записанную лечащим врачом пациентки), с первоначальной ЭКГ, записанной 3 дня спустя по прибытии в отделение неотложной помощи. До прочтения описания произошедшего в этом случае я интерпретировал эту первую ЭКГ (записанную за 3 дня до первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи) как недиагностическую, но аномальную и явно указывающую на проблему с правыми камерами сердца.

• Хотя зубец R, превышающий зубец S в отведении V1, часто встречается в детском возрасте (являясь скорее правилом, чем исключением до 5 лет), высокий зубец R в отведении V1 (т.е. R > S в V1) обычно не является у взрослых нормой. У беременной женщины с одышкой это должно побудить к рассмотрению гипертрофии правого желудочка.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Физиологические адаптации при нормальной беременности связаны с изменениями на ЭКГ, включая небольшое смещение оси во фронтальной плоскости влево (что объясняется подъемом диафрагмы по мере развития беременности) — и иногда инверсию зубца Т в отведениях III и/или V1, V2, V3 (Ananthakrishnan et al — J Mar Med Soc 22:187-192, 2020). Тем не менее, эти изменения не должны влиять на нормальное преобладающее соотношение зубцов S>R в отведении V1.
• В подтверждение моего предположения о том, что соотношение R>S в V1 действительно может быть аномальным, были следующие факты: i) я интерпретировал удивительно глубокий, симметричный зубец Т в отведении V1 как непропорционально большой, учитывая умеренную общую амплитуду комплекса QRS в этом отведении; — ii) ST-T в отведении V2 плоским и кажется с небольшой депрессией, тогда как ST-T в отведениях V2, V3 обычно имеют плавный восходящий наклон и небольшую элевацию сегмента ST; — iii) Хотя сегмент ST в отведении V3 имеет восходящий наклон, элевации точки J нет (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении), и iv) в отведении III наблюдается четкая инверсия зубца T (и, учитывая крошечный зубец S в отведении I, предполагается паттерн S1Q3T3).
• Мой вывод: Хотя возможно, что описанные выше изменения ST-T в отведениях III, V1, V2, V3 являются частью физиологической адаптации к беременности (согласно вышеупомянутой статье Анантакришнана), в сочетании с аномальным соотношением R>S в отведении V1 эти данные могут представлять собой тонкий развивающийся паттерн «перегрузки» правого желудочка.
• Поэтому у беременной пациентки с прогрессирующей одышкой и ЭКГ с тонкими признаками, потенциально связанными с «перегрузкой» правого желудочка, эхокардиография может служить быстрым неинвазивным тестом для подтверждения или уточнения аномалий правого желудочка, требующих немедленной оценки.

==============================

Рисунок 1: Сравнение первой ЭКГ (записанной за 3 дня до этого в кабинете лечащего врача пациента) со второй ЭКГ, сделанной по прибытии в отделение неотложной помощи.

==============================

ЭКГ № 2: Первоначальная ЭКГ, записанная по прибытии в отделение неотложной помощи…

К моменту записи второй ЭКГ состояние пациентки резко ухудшилось. По словам доктора Носсена, эта первоначальная запись, сделанная в отделении неотложной помощи, показала тревожные изменения:

• Выраженная синусовая тахикардия (более 150 в минуту).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• Подъем сегмента ST в отведениях V1-V4. Мне показалось интересным, что в отведениях V2 и V3 (и в меньшей степени в отведении V4) — несмотря на выраженный подъем сегмента ST, — наблюдалась удивительно глубокая инверсия конечного зубца Т в этих отведениях (красные стрелки в отведениях V2, V3, V4).
• Подъем сегмента ST фактически начинается в отведении V1 — поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 должна наблюдаться депрессия сегмента ST, тогда как точка J в этом отведении изоэлектрична.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В некоторых случаях подъем сегмента ST в передних отведениях (вместо инверсии зубца Т) может наблюдаться как признак острой легочной эмболии (Zhan et al — Ann Noninvasive Electrocardiol 19(6):543-551, 2014 – and – Omar HR — Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 5(8):579-586, 2016). Поэтому я интерпретировал тот факт, что, несмотря на выраженный подъем сегмента ST, который мы видим в отведениях V1-V4, — глубокая инверсия зубца Т в передних отведениях все еще является признаком выраженной «перегрузки» правого желудочка на ЭКГ №2.

Дваумя дополнительными интересными признаками, соответствующих тяжести массивной острой легочной эмболии у этого пациентки, были:

i) Аномалия правого предсердия (или гипертрофия правого предсердия) — о чем свидетельствуют высокие, заостренные треугольные зубцы P ≥2,5 мм в одном или нескольких нижних отведениях. (ПРИМЕЧАНИЕ: ГПП отсутствовала на ЭКГ № 1!).

ii) Вместо типичного паттерна rSR' при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в отведении V1 наблюдается паттерн QR. При БПНПГ потеря первоначального положительного отклонения зубца r с образованием паттерна qR в отведении V1 указывает на легочную гипертензию! (См. мой рисунок 2 в комментариях внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа? для наглядного объяснения причин этого).

==============================

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 2 с повторной ЭКГ, выполненной через 10 часов после клинического улучшения.

==============================

ЭКГ №3: Повторная ЭКГ, выполненная через 10 часов после ЭКГ №2…

Я счел интересным сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 (как показано выше на Рисунке 2) — и увидеть значительное улучшение ЭКГ-признаков острой «перегрузки» правого желудочка, соответствующее заметному клиническому улучшению состояния этой пациентки после 10 часов лечения.

• Как сказал доктор Носсен, частота сердечных сокращений пациентки на ЭКГ №3 вернулась в нормальный диапазон.
• Комплекс QRS сузился с ≥0,12 с, когда блокада правой ветви пучка Гиса была «полной», как это было на ЭКГ №2, до ~0,10-0,11 секунды на ЭКГ №3 (со значительным сужением конечного зубца S в левом отведении V6) — теперь это больше соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.
• Зубец Q в отведении V1, который был виден на ЭКГ №2, больше не присутствует на ЭКГ №3 (что, скорее всего, указывает на улучшение эхокардиографических данных о выраженном расширении правого желудочка с соответствующим снижением легочного давления).
• На ЭКГ №3 больше не присутствуют ЭКГ-критерии острого расширения правого предсердия.
• Наконец, элевация сегмента ST в передних отведениях, которая была так заметна на ЭКГ №2, практически исчезла (что, вероятно, объясняет, почему инверсия зубца T в передних отведениях на ЭКГ №3 теперь кажется гораздо более очевидной, несмотря на все клинические показатели, указывающие на снижение «нагрузки» правого желудочка).

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что своевременное распознавание в отделении неотложной помощи молниеносного обструктивного шока вследствие массивной острой легочной эмболии привело к немедленному началу жизнеспасающей тромболитической терапии.

==============================