30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения

Оригинал: 30-something woman with a HEART score of zero, EDACS of 2, computer "Normal" ECG, and initial troponin < Limit of Detection

Я был в приемном поздно вечером, когда к нам пришла 30-летняя ранее совершенно здоровая женщина с жалобой на тяжесть в центре грудной клетки на протяжении 30 минут.

Была записана вот эта ЭКГ :

Компьютер описал эту ЭКГ как «нормальную», за исключением «Возможная блокада правой ножки».

Что вы думаете?

Я сразу распознал нижне-задне-боковой ИМО. В II, III и aVF имеются острейшие зубцы T. Они слишком большие, широкие, толстые и громоздкие по сравнению с размером QRS, чтобы быть нормальными. Восходящая вогнутость ST меньше нормы. В V2 имеется нисходящий сегмент ST. В V4-V6 имеются относительно большие зубцы T.

В остальном пациент был сохранен, не имел анамнеза и никогда ранее не испытывал дискомфорта в груди.

Я немедленно вызвал врача интенсивной терапии и мы поместили пациента в отделение интенсивной терапии, а нашу «палату наблюдения». Команда была там, и я показал им ЭКГ и сказал: «Я на 80% уверен, что это ИМО. Давайте запишем еще одну пленку».

Итак, еще одна ЭКГ была записана через 19 минут после первой:

Это изменения, диагностические для нижнезаднего ИМО. Есть динамические изменения по сравнению с предыдущей записью.

Мы решили выполнить экстренную катетеризацию.

В ожидании катетеризации была записана 3-я ЭКГ:

Теперь есть элевация ST в V6 с большими зубцами T в V4-V6.

Может быть трудно оценить разницу в V4-V6 между 2-й и 3-й ЭКГ, поэтому я собрал их рядом:

 

2-я ЭКГ:

3-я ЭКГ через 18 минут:

Зубцы T справа имеют гораздо большую площадь под кривой, чем зубцы слева (массивнее, толще и выше).

Наше определение острейших зубцов T состоит в том, что их площадь под кривой по отношению к амплитуде QRS больше, чем в нормальных зубцах T.

Ангиограмма:

Окклюзия 1-й ветви тупого края огибающей. Окклюзия открыта и стентирована.

Первоначальный высокочувствительный тропонин I был на уровне <4 нг/л (ниже предела обнаружения).

Он достиг пика 8000 нг/л через 8 часов после поступления (после ЧКВ, при котором высвобождается сдерживаемый тропонин). Кто знает, насколько высоко он бы поднялся, если бы диагноз был отложен или поставлен только через 24 часа, как многие ИМО без подъема сегмента ST?

Эхо:

Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 62 %.
Регионарное нарушение движения стенки — нижнебоковой акинез, небольшая (только в верхушечной 3-камерной проекции)
Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка.

Уроки

1. До 25-30% ИМО не лечатся своевременно. Вот почему так важно, чтобы парадигма ИМО/НеИМО заменила парадигму ИМпST/неИМпST. При отсутствии ИМпST у этого пациента не будет вмешательства, по крайней мере, в течение 20 часов (на следующий день) после завершения инфаркта.
2. Мы показали, что ЭКГ указывает на ИМО в очень большом проценте случаев, но только если у вас есть навыки, чтобы распознать его. Это ОЧЕНЬ сложно и требует большого опыта.
3. Многие говорят, что ЭКГ неспецифична. Но неспецифична не сама ЭКГ; обычно сам интерпретатор неспецифичен. ЭКГ содержит огромное количество важной информации, но ее необходимо распознавать.
4. Остерегайтесь низкого показателя шкалы HEART. Это имеет смысл только в том случае, если вы можете точно интерпретировать ЭКГ.
5. Острый ИМ вследствие разрыва бляшки случается у молодых людей, в том числе у молодых женщин.
6. Будьте осторожны, когда компьютер называет ЭКГ «нормальной».

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Это «быстрый случай», который мне нравится, потому что он подкрепляет ряд КЛЮЧЕВЫХ принципов, необходимых для быстрого принятия решений. Эти принципы включают следующее:

• Тот факт, что сегодняшней пациенткой является ранее здоровая молодая женщина, никоим образом не исключает возможности острого ИМО.
• Тот факт, что компьютер не смог обнаружить каких-либо острых отклонений, также никоим образом не исключает возможности острого ИМО. Компьютеризированные программы интерпретации ЭКГ печально известны тем, что пропускают тонкие ранние изменения ЭКГ при остром ИМО (см. мое мнение относительно компьютерной интерпретации ЭКГ - Эта ЭКГ была интерпретирована компьютером как полностью НОРМАЛЬНАЯ: а как насчет этих критических находок??).
• Нередко начальное значение тропонина находится в норме. Нормальное начальное значение тропонина ничего не исключает.

Для ясности — я объединил первые две ЭКГ в сегодняшнем случае на рисунке 1. Следует подчеркнуть, что хотя изменения ЭКГ малозаметны, доктор Смит сразу же признал, что исходная ЭКГ была явно ненормальной.

• Обнаружение комплекса rSr’ в обоих отведениях V1 и V2 на ЭКГ №1 необычно. Хотя возможно, что это может отражать паттерн неполной БПНПГ (и в обоих отведениях I и V6 есть узкие терминальные зубцы s) — даже если зубцы P в V1 и V2 неотрицательны — этот паттерн rSr' в V1 и V2 всегда должен вы рассматриваете возможность слишком высокого расположения электродов отведений V1, V2. Причина, по которой это актуально в подобных случаях, заключается в том, что ЕСЛИ вы ищете малозаметные признаки острого заднего ИМО, вам нужно убедиться, что электроды отведений V1 и V2 расположены правильно.
• Исходная ЭКГ представляет собой превосходный пример того, как распознать острейшие зубцы T. По словам доктора Смита, зубцы T в каждом из нижних отведений (II, III, aVF) являются «слишком объемными» по отношению к амплитудам QRS в этих отведениях (т. е. эти зубцы T выше — «толще» на пике — и шире у основания, чем должны быть). Не может быть никаких сомнений в том, что у пациента с новым дискомфортом в груди зубец T в отведении III, который в два раза превышает высоту зубца R в этом отведении, является ненормальным.
• Здесь присутствует «волшебная» реципрокная связь между отведениями III и aVL. Причина, по которой это малозаметное открытие на сегодняшней начальной записи крайне важно, заключается в том, что QRS в отведении aVL крошечный! Но этот крошечный комплекс QRS в aVL начинается с зубца Q — продолжается вогнутым сегментом ST — и заканчивается непропорционально глубокой (учитывая амплитуду QRS) инверсией зубца T.
• Аномально прямой сегмент ST в отведении I подтверждает наше подозрение на реципрокное изменение в отведении aVL. Важно понимать, что это выпрямление сегмента ST в отведении I не является нормальным.
• Грудные отведения. В норме в передних отведениях V2, V3 часто имеется небольшая, но реальная элевация сегмента ST. Следовательно, важно понять, что распрямление сегмента ST без подъема точки J, которое мы видим в отведении V3 на ЭКГ №1, не является нормальным. Вместо этого у пациента с новой болью в груди и острейшими зубцами T в нижних отведениях эта картина, которую мы видим в отведении V3, предполагает ассоциированный задний ИМО, пока не доказано обратное. Еще одним подтверждением нашего подозрения на ассоциированный задний ИМО является то, что в соседних отведениях V4, V5 также наблюдается тонкое, но реальное уплощение сегмента ST.
• ПОДЧЕРКНУ: Многие из онаходок, которые я отметил выше (которые доктор Смит сразу же признал), действительно малозаметны. Но вместе взятые и тот факт, что эта ранее здоровая 36-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с новой болью в груди — и знание того, что высокий «жирный» зубец Т в отведении III НЕ может быть нормальным, а также тот факт, что не менее 8 из 12 отведений показывают подтверждающие данные о нижне-заднем ИМО (даже несмотря на то, что мы потеряли возможность оценить 2 из оставшихся отведений = V1, V2 из-за возможного смещения электрода) — мы должны предположить острый нижне-задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

ЕСЛИ остаются сомнения — повторите ЭКГ!

Последняя важная концепция, которую я подчеркну в сегодняшнем случае, заключается в том, что ЕСЛИ есть какие-либо сомнения относительно решения о катетеризации, повторение ЭКГ часто может дать окончательный ответ. Особенно при наличии продолжающихся симптомов (и особенно при изменении тяжести этих симптомов) — повторение ЭКГ (иногда уже через 5–10 минут) может продемонстрировать изменение находок на ЭКГ, которое документирует «динамические» изменения ST-Т.

• Легче всего оценить серийные изменения ЭКГ, когда вы последовательно сравниваете каждое отведение, расположив обе записи рядом друг с другом (рис. 1). Хотя я не вижу значительных изменений в грудных отведениях между этими двумя записями, не должно быть никаких сомнений в том, что зубцы T в нижних отведениях на ЭКГ № 2 менее объемны, а также вызывающая беспокойство форма сегмента ST и глубина инверсии зубца T в отведении aVL несколько выправились. Это определяет эту 2-ю ЭКГ как демонстрирующую «динамические» изменения ST-T и подтверждает необходимость быстрой катетеризации.

Рисунок 1: Для простоты сравнения я собрал вместе первые две ЭКГ для сегодняшнего случая.

===================================
P.S. Как показано выше в параллельном сравнении доктором Смитом отведений V4, V5, V6 на 2-й ЭКГ с последней (3-й) ЭКГ в сегодняшнем случае — это последняя повторная запись (которая была сделана через 18 минут после ЭКГ № 2, в ожидании подготовки катетеризации) — еще больше укрепляет наше впечатление о «динамических» изменениях ST-T в результате остро развивающегося события (т. е. отведения V5 и V6 на этой 3-й ЭКГ теперь явно становятся более объемными!).
Запомните: повторная ЭКГ часто дает ответ!
===================================