Интерпретация ЭКГ может уберечь вас от суда. И «вирусная инфекция» сама по себе не является объяснением одышки.

Смит: ECG interpretation can keep you out of the courtroom. And “viral infection” by itself is not an explanation for dyspnea

Этот случай был отправлен Эриком Фанком из Expert Witness Newsletter (https://expertwitness.substack.com/p/death-after-ed-visit-for-covid).

21-летний студент колледжа обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на кашель, боль в груди и одышку. У него был диагностирован COVID-19.

Температура: 36,3, пульс: 84, дыхание: 16, АД: 134/86, SpO2: 97%. Состояние пациента было «хорошим».

Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Эту ЭКГ отправили в нашу группу «ЭКГ-эгтузиастов» без какой-либо клинической информации, и все мы сказали: «ТЭЛА». Имеются диагностические признаки ТЭЛА. «Куполообразная» элевация ST, инверсия зубца T в V1-V3 И в III отведении.

В этой статье объясняется причина и сравнивается инверсия зубца T при синдроме Вэлленса с инверсией зубца T при ТЭЛА: Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать.

Ещё одна хорошая статья со ссылками на множество случаев ТЭЛА: Еще одна пропущенная смертельная ЭКГ, и ожидающий пациент уходит, не дождавшись приема. Что это за почти патогномоничная ЭКГ?

Ниже много информации:

• О D-димере, в том числе при COVID-19
• Что более чувствительно при ТЭЛА, димер или КТ?
• Одышка и вирусные инфекции
• Почему у нас нет специалистов по ЭКГ?

Продолжение случая:

Рентгенограмма сердца отрицательная. ЭКГ интерпретирована как «неспецифические зубцы T» (подозрительно, что это подтверждение общепринятой компьютерной интерпретации).

В длинной записи, по сути, говорится об отсутствии серьёзного заболевания.

Пациент выписан.

Комментарий: Даже если вы пропустите эту ЭКГ, вы не должны пропустить диагноз. Ни один человек с одышкой не должен быть выписан без пояснительного диагноза. Вирусная инфекция НЕ является объяснением одышки. Вирусные инфекции вызывают одышку, если они вызывают пневмонию или бронхоспазм. Если вы считаете, что это бронхоспазм, необходимо как минимум подтвердить это с помощью пикфлоуметрии, затем небулайзерной терапии альбутеролом, а затем пикфлоуметрии. У пациента пикфлоуметрия должна быть ниже должного значения, и после введения альбутерола одышка должна пройти, а пикфлоуметрия улучшиться. Если всего этого не происходит, то вы НЕ объяснили причину одышки, и пациенту необходимо обследование на тромбоэмболию легочной артерии, сердечную недостаточность или, возможно, пневмонию, которая визуализируется только на КТ или УЗИ. Кроме того, необходимо провести УЗИ сердца.

D-димер недостаточно используется в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. И D-димер остается полезным у пациентов с COVID-19.

Вопрос к вам: Что более чувствительно к тромбоэмболии легочной артерии — КТ-ангиография легких или D-димер (при пороговом значении 500 нг/мл)?

Ответ: Димер.

Источник: Open Evidence: https://www.openevidence.com/ask/73627608-e6d8-4232-88e3-c8796d87f5b8

«D-димер более чувствителен, чем компьютерная томография (КТ), для выявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Мета-анализы и систематические обзоры показывают, что высокочувствительные методы определения D-димера имеют суммарную чувствительность около 97% (95% ДИ, 96–98%), в то время как КТ-ангиография легких (КТЛА) имеет суммарную чувствительность около 94% (95% ДИ, 0,89–0,97) для выявления ТЭЛА. Это означает, что D-димер реже пропускает случаи ТЭЛА, но он гораздо менее специфичен, чем КТ, что приводит к большему количеству ложноположительных результатов и во многих случаях требует подтверждающей визуализации».

«Американская коллегия врачей в своих клинических рекомендациях рекомендует определение D-димера в качестве первичного теста для исключения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с низкой или средней претестовой вероятностью, учитывая его высокую чувствительность. КТ предназначена для пациентов с положительным результатом на D-димер или высоким клиническим подозрением, поскольку она высокоспецифична и позволяет подтвердить диагноз и выявить альтернативные причины симптомов».

«Подводя итог, следует отметить, что определение D-димера более чувствительно, чем компьютерная томография, для выявления тромбоэмболии легочной артерии, но КТ более специфична и необходима для окончательной постановки диагноза».

В заключение: диагноз был бы поставлен экспертом по интерпретации ЭКГ, но это сделал бы и опытный врач, не потративший 35 лет на изучение ЭКГ.

Последующее наблюдение:

Пациент вернулся домой. В течение следующей недели симптомы сохранялись. Через неделю после обращения в отделение неотложной помощи у него случился обморок во время подъема по лестнице. Вызвали скорую помощь, но он отказался от госпитализации. Друзья пациента позже утверждали, что сотрудники скорой помощи заверили его, что с ним всё будет хорошо, и оказали давление, чтобы он подписал отказ.

Через 6 дней после обращения в отделение неотложной помощи у пациента произошла остановка сердца.

В отделении неотложной помощи удалось восстановить спонтанное кровообращение, и пациент был доставлен в отделение неотложной помощи.

Пациенту был поставлен диагноз массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, и он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии.

Неврологические функции не восстановились.

Он умер через 5 дней после остановки сердца.

===========

Родители пациента подали иск против врача отделения неотложной помощи и больницы. Они не подали иск ни на отделение неотложной помощи, ни на службу неотложной помощи.

Были привлечены несколько экспертов-свидетелей, включая специалистов по неотложной помощи, кардиологии и гематологии.

Единственным письменным заключением эксперта, представленным в судебных протоколах, была экспертиза гематолога, представлявшая сторону защиты.

Судебный иск на 10 миллионов долларов был выигран.

Уроки:

• Вирусная инфекция НЕ является объяснением одышки.
• Научитесь читать ЭКГ.
• Модель искусственного интеллекта PMCardio «Королева Червей» будет обучена распознавать этот паттерн ЭКГ. Следите за новостями.

И наконец: почему у нас нет специализированных кардиологов-функционалистов? (Актуально для США, но и нас заставляет задуматься)...

У нас есть рентгенологи для анализа рентгеновских снимков, КТ и УЗИ.

У нас есть стипендии по ультразвуковой диагностике для изучения ультразвуковой диагностики в неотложной медицинской помощи.

Почему у нас нет стипендий по ЭКГ или специализированных электрокардиологов? ЭКГ гораздо сложнее УЗИ и важнее для принятия немедленных решений, чем изучение УЗИ органов малого таза, УЗИ желчного пузыря, УЗИ аппендицита и т. д. Всё это, конечно, хорошо, но вам это НЕ НУЖНО. Вы можете направить пациента на УЗИ к рентгенологу и т.д.

(Очевидно, что УЗИ у постели больного критически важно — я не учитываю это.)

Но когда дело доходит до ЭКГ, вы предоставлены сами себе. Отчасти это связано с тем, что врачи сильно переоценивают свои навыки интерпретации ЭКГ. Поэтому они считают, что им не нужна помощь.

Но на самом деле врачи ужасно разбираются в ЭКГ.

Энтони Кашоу показал, что врачи ужасно разбираются в интерпретации ЭКГ:

Kashou AH, Noseworthy PA, Beckman TJ, et al. ECG Interpretation Proficiency of Healthcare Professionals. Curr Probl Cardiol [Internet] 2023;101924. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101924

«Среди 1206 участников 72 (6%) были врачами общей практики (ВОП), 146 (12%) стажерами-кардиологами (СК), 353 (29%) врачами-ординаторами, 182 (15%) студентами-медиками, 84 (7%) специалистами расширенной практики (СПМ), 120 (10%) медсестрами и 249 (21%) специалистами смежных медицинских специальностей (ССПМ). В целом участники достигли средней общей точности 56,4% ± 17,2%, времени интерпретации 142 ± 67 секунд и достоверности 0,83 ± 0,53».

===========

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Читать сегодняшний случай было для меня неприятно, но крайне важно, чтобы врачи знали о нём. Я не участвую в группе «ЭКГ-энтузиастов», о которой говорит доктор Смит в своём обсуждении, но моё впечатление, которое я составил буквально через несколько секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ, совпало с мнением моих коллег-энтузиастов ЭКГ = острая ТЭЛА, пока не будет доказано обратное.

Пункт №1: Сложно проводить контроль качества, основываясь на анализе медицинской карты. Субъективные выводы могут быть записаны врачом таким образом, чтобы «скрыть» любой окончательный диагноз при выписке. Жизненно важные показатели могут быть проигнорированы. За 30 лет моей академической карьеры наиболее часто упускаемым из виду показателем физического осмотра, который я наблюдал во время обходов студентов-медиков и ординаторов, была частота дыхания.

• Если вы не приучите себя ничего другого не делать во вроемя подсчёта частоты дыхания пациента в течение как минимум 30 секунд, ЧДД (частота дыхания), записанная в карте пациента с одышкой, будет, как правило, занижена.
• По моему опыту, запись в карте частоты дыхания 12 или 16 в минуту у пациента с одышкой в большинстве случаев (если не в большинстве) означает, что врач не сосредоточился на подсчёте частоты дыхания и не подсчитал её самостоятельно в течение как минимум 30 секунд.
• Повторение записи частоты дыхания из сестринской документации не является альтернативой для точности по сравнению с самостоятельным прослушиванием, поскольку, по моему опыту, точность записи частоты дыхания медсёстрами не достигает 100%.
• И ЕСЛИ у вашего «здорового» молодого взрослого пациента частота дыхания составляет, скажем, 30 в минуту (при этом он может не выглядеть как страдающий одышкой, поскольку в остальном он молод и здоров и делает короткие, частые вдохи, которые остаются незамеченными, если только вы не посмотрите прямо на пациента и не посчитаете частоту его дыхания), — ЕСЛИ он дышит так часто, то следует предположить нечто большее, чем простую вирусную инфекцию.

===========

Пункт №2: Сегодняшний пациент находился на лечении в отделении неотложной помощи. По определению, любой врач, ведущий пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, должен понимать, что острая ТЭЛА должна рассматриваться до тех пор, пока не будет доказано обратное основной жалобой на одышку и ЭКГ, которая выглядит как сегодняшняя.

• Подчеркну: Небольшая ТЭЛА редко сопровождается перегрузкой ПЖ на ЭКГ. Несмотря на то, что большинство обычных изменений ЭКГ, связанных с острой ТЭЛА, отсутствуют на сегодняшней первичной ЭКГ (которую я воспроизвёл ниже на рисунке 1), «перегрузка» ПЖ определённо присутствует в виде симметричной инверсии зубца T как в передних, так и в нижних отведениях (цветные стрелки на рисунке 1).
• ЖЕМЧУЖИНА (согласно докторам Смиту и Майерсу): При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца T есть как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном синдроме).
• Я рассматриваю изменения ЭКГ, обычно связанные с острой ТЭЛА, в своём комментарии к записи Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой (где доктор Майерс приводит ссылки не менее чем на 20 случаев, которые мы опубликовали в блоге доктора Смита, посвящённом ЭКГ при этой патологии).
• ГЛАВНОЕ: Хотя многие другие изменения ЭКГ, характерные для острой ТЭЛА, отсутствуют в сегодняшнем случае, анамнез боли в груди и одышки у в целом здорового молодого человека с ЭКГ, представленной на рисунке 1, следует рассматривать как острую ТЭЛА, пока не будет доказано обратное. Необходимо объяснить «перегрузку» ПЖ на ЭКГ.
• P.S.: Технически, на ЭКГ № 1 паттерн S1Q3T3 отсутствует, поскольку в отведении III отсутствует зубец Q. Тем не менее, зубец S большей, чем обычно, глубины в отведении I при отсутствии неполной блокады ножки пучка Гиса обычно не наблюдается на нормальных ЭКГ, что указывает на некоторое смещение оси сердца вправо, что подтверждает мои подозрения об острой ТЭЛА.
• Наконец, зубцы S сохраняются вплоть до отведения V6, что является ещё одним признаком, наблюдаемым при исследовании легочных паттернов.

Рисунок 1: Я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).