Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой

Автор Пенделл Мейерс: A woman in her 40s with acute chest pain and shortness of breath

Женщина 40 лет обратилась с острой болью в груди и одышкой. Жизненные показатели были в пределах нормы.

Вот ее ЭКГ в приемном покое:

Что вы думаете?

Смит: Это классика легочной эмболии (ТЭЛА).
Есть 2 ключевых момента для постановки этого диагноза на ЭКГ:

1) Имеется инверсия зубца Т, которая, как вы могли бы подумать, связана с зубцами Wellens, но у пациентки имеются активные симптомы, поэтому это не синдром Велленса.
2) Инверсия зубца Т в V1-V4 сопровождается инверсией зубца Т в отведении III. Это очень специфично для ТЭЛА, а не ОКС.

Кроме того, что гораздо менее понятно: зубцы Т просто не подходят для ОКС.

Прочтите этот пост для объяснения морфологии зубца Т: «Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать»

По данным ЭКГ и прикроватной эхокардиографии было заподозрено острая перегрузка правых отделов сердца.

Острая тромбоэмболия легочной артерии была подтверждена на КТ-ангиограмме:

Пациентка поправилась.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

====================================
Сегодняшний случай от доктора Мейерса служит еще одним напоминанием о сущности, которую мы не должны пропустить = острая ТЭЛА.

• Мы часто обсуждаем случаи, связанные с этой сущностью в блоге по ЭКГ. Тем не менее, диагноз острой ТЭЛА по-прежнему игнорируется (и ЭКГ таких пациентов продолжают ошибочно интерпретироваться как острая ишемия или инфаркт - вместо того, чтобы признаваться диагностическим признаком острой ТЭЛА).

ЭКГ-диагностика острой ТЭЛА:

Сегодняшняя первоначальная ЭКГ показалась мне интересной — в большинстве случаев ЭКГ-диагностика острой ТЭЛА подтверждается не просто парой находок на ЭКГ, которые я перечисляю ниже на рисунке 2.

• Например, на сегодняшней исходной ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — нет синусовой тахикардии — и нет отклонения оси вправо, нет нарушений со стороны правого предсердия, неполной или полной БПНПГ, высоких R в отведении V1, постоянных прекардиальных зубцов S, элевации ST в отведении aVR или мерцательной аритмии.

Тем не менее, в сегодняшнем случае присутствуют:

• Наводящий на размышления анамнез (одышка с болью в груди как основная жалоба).
• S1Q3T3.
• Глубокая симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях (СИНИЕ стрелки на рисунке 1) — возникает в сочетании с инверсией зубца Т, что позволяет предположить, что «перегрузка» ПЖ присутствует не только в передних грудных отведениях, но также в нижних отведениях III и aVF.

ЖЕМЧУЖИНА (согласно докторам Мейерсу и Смиту): Когда есть инверсия зубца Т в грудных отведениях — ЕСЛИ также есть инверсия зубца Т как в отведении V1, так и в отведении III ==>Думайте об острой ТЭЛА (а не ОКС!).

• Сам по себе признак S1Q3T3, показанный на рисунке 1, не был бы специфичен для острой ТЭЛА (т. е. я видел этот признак у здоровых людей без острой легочной патологии). Однако при наличии наводящего на размышления анамнеза и обширной инверсии зубца Т, наблюдаемой в сегодняшнем случае, S1Q3T3 убедительно подтверждает диагноз острой ТЭЛА.
• Инверсия зубца Т, такая же диффузная, как это видно на рисунке 1, чаще всего предполагает значительную ТЭЛА (что делает еще более удивительным отсутствие тахикардии и отсутствия большего количества тех изменений ЭКГ, которые перечислены на рисунке 2).
• Наконец, Q в отведении III — выпуклость ST с небольшой элевацией ST + инверсия зубца T в отведениях III и aVF — и выпрямление сегмента ST в отведении aVL — могут привести к неправильной интерпретации сегодняшней ЭКГ как признака ОКС. ЕСЛИ возникнет соблазн сделать это — стоит перечитать вышеизложенную ЖЕМЧУЖИНУ!

КТ-ангиограмма подтвердила диагноз острой ТЭЛА.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА.