Одышка и боль в груди. Сатурация кислорода 88%

Стив Смит: эту ЭКГ мне прислали по СМС: одышка и боль в груди. Сатурация кислорода 88% (Dyspnea and chest pain. O2 saturation 88%.) 

Что я ответил?

Мой ответ: «У неё какая-то форма хронической гипоксии и лёгочной гипертензии. Возможно, шунт справа налево».

На ЭКГ видна массивная гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо, большой зубец R в отведении V1, ОЧЕНЬ большой зубец R в отведениях V2-3 и очень типичные изменения сегмента ST-T, характерные для тяжёлой гипертрофии правого желудочка. Следовательно, у пациентки лёгочная гипертензия. У неё может быть анатомический шунт справа налево или лёгочная гипертензия. Блокады правой ножки пучка Гиса нет!! (врач интерпретировал это как БПНПГ). Это важно, поскольку, если бы это была БПНПГ, было бы гораздо сложнее отличить большой зубец R, обусловленный ГПЖ, от БПНПГ. Это не может быть БПНПГ с длительностью комплекса QRS < 120 мс, хотя интерпретация неполной БПНПГ была бы обоснованной. Поставить диагноз ГПЖ по ЭКГ при наличии БПНПГ крайне сложно.

Кроме того, в отведении II наблюдается двойной зубец R, называемый симптомом «Вязального крючка», который является признаком дефекта межпредсердной перегородки:

 

Пациентка была госпитализирована месяц назад с гипоксией и COVID-19, но ЭКГ ей не регистрировали. Диагноз лёгочной гипертензии не был поставлен. УЗИ в отделении неотложной помощи ей не проводилось.

Во время предыдущего визита пациентке было проведено несколько визуализирующих исследований в стационаре.

Во время предыдущего визита была выполнена КТ-ангиография лёгких, которая показала только «расширенные лёгочные артерии, указывающие на лёгочную гипертензию». Ниже представлены некоторые изображения, которые показывают гораздо больше, чем это описание.

К счастью, был проведена консультация пульмонолога, который заподозрил синдром Эйзенменгера и назначил КТ сердца. Это позволило поставить диагноз шунта справа-налево вследствие большого дефекта межпредсердной перегородки (ostium secundum).

Вот расшифровка её эхокардиограммы:

Ограниченное исследование для оценки внутрисердечного шунтирования справа налево. Контрастная эхокардиография была выполнена с введением D50 и свидетельствует о наличии большого внутрисердечного шунтирования справа налево при нормальном дыхании.

Выраженное расширение правого желудочка. Снижение систолической функции правого желудочка. Расчётное систолическое давление в легочной артерии составляет 70 мм рт. ст. + давление в правом предсердии. Признаки значительного внутрисердечного шунтирования справа налево в условиях текущей гемодинамической нагрузки (тяжёлая лёгочная гипертензия).

 Вот рентгенограмма грудной клетки (которая выглядела так же при поступлении в клинику с COVID-19 и должна насторожить, что COVID-19 НЕ является причиной гипоксии, поскольку лёгочные инфильтраты отсутствуют). Важно отметить, что на снимке видна массивная правая легочная артерия и выбухание средостения слева, также из-за расширенной левой легочной артерии. Менее заметно, что наблюдается выраженная граница правого сердца:

Ниже представлены изображения КТ сердца, сделанные при первом обращении. Во первых, паренхима не имела инфильтратов, но видны ОГРОМНЫЕ легочные артерии (два двусторонних округлых уплотнения сзади): 

Вот стволы легочных артерий:

Это массивные легочные артерии.

КТ сердца, коронарная ангиограмма (внизу), на которой виден массивный ПЖ (вверху), сильно увеличенный и гипертрофированный:

И большой дефект ostium secundum (в верхней части изображения, между двумя предсердиями):

И ещё:

Снова между двумя предсердиями, но в левой части изображения.

Интерпретация КТ: Изменения, характерные для лёгочной гипертензии, с выраженным расширением ствола лёгочной артерии, выраженным расширением правых отделов сердца и диффузной гипертрофией правого желудочка. Перегородка искривлена ​​влево.

В чём смысл? Всё это видно на ЭКГ. Однако эти признаки ГПЖ почти всегда упускаются из виду. Я был на лекции ведущего автора по диагностике лёгочной гипертензии в отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии. В каждом показанном ею случае была ЭКГ, показывающая ГПЖ, и она даже не знала об этом, пока я не указал на неё. Она была рада получить информацию.

Вот ещё ряд случаев ГПЖ. Запомните эту закономерность!

Последующее наблюдение

Примечание врача: «Пациент с синдромом Эйзенменгера, обусловленным врожденным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), жалуется на дискомфорт в груди и одышку при физической нагрузке. ЭКГ показывает увеличение правого предсердия, полную блокаду правой ножки пучка Гиса (НЕТ!!) и гипертрофию правого желудочка, что соответствует хронической легочной гипертензии. Серийные измерения тропонинов не указывают на острую ишемию, а рентгенограмма грудной клетки показывает стабильное расширение легочных артерий без острых признаков. Тест с ходьбой на 50 футов выявил легкую десатурацию при физической нагрузке (SpO₂ 89–94%) и затрудненное дыхание, что соответствует исходной гипоксии. Рассматривались дифференциальные диагнозы, включая острый коронарный синдром, тромбоэмболию легочной артерии и пневмонию, но они маловероятны. Симптомы лучше всего объясняются хроническим синдромом Эйзенменгера и легочной гипертензией.

Лечение синдрома Эйзенменгера выходит за рамки данного блога.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Диагностика ГПЖ (гипертрофии правого желудочка) на ЭКГ часто затруднена. Это неудивительно, поскольку масса левого желудочка у взрослых обычно значительно превышает массу правого, поэтому требуется довольно значительное увеличение силы правого желудочка, чтобы увидеть этот эффект на ЭКГ. В результате ГПЖ на ЭКГ — нечастый диагноз (а когда он возникает, врачи, не привыкшие видеть ГПЖ на ЭКГ, часто не распознают его).

• Как уже было сказано, распознавание ГПЖ на ЭКГ часто имеет решающее значение в связи с особыми терапевтическими факторами, необходимыми для оптимального лечения. Это особенно важно при тяжелой форме ГПЖ и значительной лёгочной гипертензии, как в данном случае.

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Для ясности — я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ на ВЕРХНЕЙ панели рисунка 1. Эта исходная ЭКГ была ошибочно диагностирована как показывающая «полную» БПНПГ. Как подчеркнул доктор Смит, полной БПНПГ нет, поскольку комплекс QRS не широкий. Вместо этого — комплекс rSR' в правом отведении V1 в сочетании с узкими, но глубокими терминальными зубцами S в левых отведениях I и V6, которые мы видим на рисунке 1, соответствует неполной БПНПГ.

• Доктор Смит подчеркивает, почему различие между полной и неполной БПНПГ не ограничивается академическим вопросом: именно потому, что сегодняшняя исходная ЭКГ показывает неполную БПНПГ, мы можем однозначно диагностировать ГПЖ у этого пациента с одышкой при физической нагрузке (тогда как поставить диагноз ГПЖ по ЭКГ было бы гораздо сложнее при наличии полной БПНПГ).
• Неполная БПНПГ как изолированное состояние редко сопровождается увеличением зубца R' до 10 мм, наблюдаемым в отведении V1 на ЭКГ №1. Наоборот, амплитуда соответствует ГПЖ.
• Кроме того, неполная БПНПГ редко сопровождается зубцом S глубиной до 10 мм, наблюдаемым в отведении I. Такая глубина S указывает на ГПЖ.
• Изолированная неполная БПНПГ не сопровождается «перегрузкой» ПЖ (т.е. при неполной БПНПГ ST-T может быть слегка отрицательным в передних отведениях, но он не должен быть таким глубоким и стойким вплоть до отведения V5, как на ЭКГ №1). Это свидетельствует о тяжелой ГПЖ, а также о значительной легочной гипертензии.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Вышеуказанные признаки, указывающие на ГПЖ, наиболее заметны на ЭКГ №1, поскольку эта ЭКГ также демонстрирует выраженную ГЛЖ (с амплитудой зубца R, превышающей 25 мм в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6!). Это означает, что вышеуказанные признаки ГПЖ на ЭКГ настолько выражены, что остаются заметными, несмотря на значительные противодействующие силы, обусловленные сопутствующей ГЛЖ. 

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первичной ЭКГ с ЭКГ из январской (2020 г) публикации Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает?.

==============================

Симптом «Вязального крючка»:

Доктор Смит также обращает внимание на обсуждение и мой комментарий относительно симптома «Вязального крючка» в публикации Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает? в этом блоге, посвященном ЭКГ, где я прослеживаю историю и литературные данные о клиническом значении этого ЭКГ-симптома.

• Я ещё раз просмотрел литературу за 5 лет, прошедших с момента написания моего комментария в 2020 году, и теперь добавлю к ней следующие источники в поддержку пунктов, которые я отмечу ниже: Hazim et al: Cureus 15(10):e46498, 2023 — and — Zeman et al: JACC Case Reports 13, 2023 — and — Sarma: Indian J Crit Care Med 25(2):234,235, 2021.
• Хотя описание симптома «Вязального крючка» по-прежнему подчёркивает наличие зазубрины на восходящем фронте или пике зубца R в одном или нескольких нижних отведениях, теперь упоминается потенциальный механизм этого ЭКГ-симптома. Предполагается, что симптом «Вязального крючка» является результатом отсроченной деполяризации правого желудочка у пациентов с ДМПП (по мере прохождения электрического импульса из ПЖ в ЛЖ через межпредсердную перегородку).
• Пункты в приведенных выше 3 ссылках снова подчеркивают: i) Что хотя чувствительность признака «Вязального крючка» не высока для обнаружения вторичного ДМПП — общая специфичность этого признака на удивление хороша, особенно когда «Вязальный крючок» наблюдается во всех 3 нижних отведениях (хотя иногда «Вязальный крючок» может наблюдаться и при других состояниях, включая ООО, ДМЖП, стеноз легочной артерии, тромбоэмболию легочной артерии, ГПЖ, ОАП); — ii) Наличие «Вязального крючка» часто коррелирует с тяжестью шунта; — iii) Могут наблюдаться ЭКГ-признаки ГПЖ — включая один или несколько из следующих: отклонение электрической оси вправо, ГПП, неполная или полная БПНПГ, «перегрузка» ПЖ, высокий зубец R в отведении V1; — iv) Признак «Вязального крючка» часто уменьшается в размерах или исчезает после хирургической коррекции врожденного порока; — и, v) Когда симптом «крючка» возникает в сочетании с БПНПГ, зазубрина часто будет видна в конце комплекса QRS (а не на восходящем фронте зубца R).

Мои наблюдения относительно симптома «Вязального крючка»:

• Судя по литературе, посвященной симптому «Вязального крючка», этот симптом проявляется только в нижних отведениях — как в примере в публикации Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает? (который я воспроизвел на НИЖНЕЙ панели рисунка 1), однако на иллюстрациях в источниках, которые я видел, — часто также видны зазубрины (т.е. «крючки») в ряде других отведений!
• Например, на рисунке 1 — СИНИЕ стрелки на записи из нашей публикации от января 2020 года — и КРАСНЫЕ стрелки на сегодняшней исходной записи указывают на зазубрины или смазывание в различных точках комплекса QRS у обоих пациентов, при этом у сегодняшнего пациента имеется гемодинамически значимый вторичный дефект межпредсердной перегородки. Я предполагаю, что размер и диффузность дефектов типа «крючка» (зазубренного) в нескольких отведениях (особенно в сочетании с неполной или полной БПНПГ и другими признаками ГПЖ) часто коррелируют с клинической тяжестью вторичного дефекта ДМПП.

==============================