Еще одна пропущенная смертельная ЭКГ, и ожидающий пациент уходит, не дождавшись приема. Что это за почти патогномоничная ЭКГ?

Автор: Бобби Николсон, доктор медицины: Another deadly triage ECG missed, and the waiting patient leaves before being seen. What is this nearly pathognomonic ECG?

67-летний мужчина с анамнезом гипертонии и гиперлипидемии доставлен скорой в отделение неотложной помощи с болью в груди без иррадиации и одышкой при нагрузке. Боль уменьшилась до 1/10 после того, как скорая дала 324 мг аспирина. При поступлении была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

Если бы вам передали эту ЭКГ для скрининга из приемного без какой-либо клинической информации, что бы вы подумали (для тех из вас, кто не работает в неотложной медицине, ЭКГ передаются нам без какого-либо клинического контекста)?

ЭКГ была расшифрована просто как «Нет ИМпST». К сожалению, пациенту пришлось долго ждать, и он ушел, прежде чем его осмотрел врач. Однако на следующий день его ЭКГ была перечитана как «ненормальная», и его попросили вернуться в отделение неотложной помощи для обследования.

При поступлении в отделение неотложной помощи на следующий день пациент сообщил о боли в груди с одышкой и потливостью в течение приблизительно 10 дней. Он также сообщил об эпизоде ​​обморока, который произошел ранее утром.

Жизненные показатели по прибытии: ЧСС 95, АД 131/83, ЧД 14, SpO₂ 98%, температура 36,7 °C

Обследование выявило потливость, двусторонний отек нижних конечностей 1+, регулярный ритм сердечных сокращений, а также отсутствие признаков респираторного дистресса с нормальной аускультативной картиной.

ЭКГ, записанная по прибытии в отделение неотложной помощи:

Изменился ли ваш диагноз с момента первоначального обращения?

Лабораторные анализы были отмечены повышенным тропонином I до 0,10 нг/мл, BNP 2790 и лактатом 3,7. Повторный тропонин I, взятый примерно через 5 часов после первых результатов, составил 0,14 нг/мл.

Ожидая в отделении неотложной помощи, пациент попытался дойти до туалета, и у него снова возникло стеснение в груди, которое сопровождалась одышкой и потоотделением после ходьбы примерно 5-10 метров.

Вы заметили какие-либо изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ пациента?

Учитывая боль в груди при нагрузке и повышенный тропонин, пациента госпитализировали в больницу с диагнозом «ИмбпST» с планом катетеризации левых отделов сердца на следующий день. Ему начали капельницу с гепарином и была назначена КТ-ангиография грудной клетки для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

При поступлении КТ-ангиография грудной клетки выявила тромбоэмболию легочной артерии с большим количеством сгустков, распространяющуюся от основной легочной артерии до долевых, сегментарных и субсегментарных артерий, поражая все 5 долей с инфрагепатическим контрастным рефлюксом и признаками перегрузки сердца.

Эхокардиограмма показала выраженную дилатацию ПЖ с признаком Макконнелла и повышенным систолическим давлением в правом желудочке. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для более тщательного наблюдения.

Это случай, как и многие другие опубликованные ранее, с ЭКГ при поступлении пациента, которая может быть быстро распознана как диагностическая для тромбоэмболии легочной артерии. Фактически, Косуге и др. показали, что среди пациентов с острым коронарным синдромом или острой тромбоэмболией легочной артерии и отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях (V1-V4), инвертированные зубцы T в отведениях III и V1 присутствовали только у 1% пациентов с острым коронарным синдромом и 88% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. «Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этого открытия для диагностики ОПЭ составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно».

1. Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves - ScienceDirect. Accessed May 28, 2024. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906023745

Смит комментирует:

Первую ЭКГ мне прислали в СМС без клинической информации я сказал: «Похоже на ТЭЛА». Это почти патогномонично для ТЭЛА. Почему? Есть инверсия зубца T в V1-V4 И инверсия зубца T в отведении III (см. выше). Более того, морфология инверсии зубца T в V1-V3 типична для ТЭЛА. Одной из характеристик этой морфологии является следующее: в V1-V3: небольшой зубец R и относительно глубокий зубец S.

См. этот очень поучительный пост: Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

Больше ЭКГ с ТЭЛА с этой типичной морфологией из поста выше:

Сравните с инверсией зубца T Wellens ниже (паттерн A, двухфазная терминальная инверсия зубца T на A и B, и паттерн B с глубокой симметричной инверсией на C). В волнах Wellens хорошо сохранились зубцы R.

Воспроизведено из предыдущего сообщения:

Введение в ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии:
Это признаки острой перегрузки правого сердца, которые могут наблюдаться при любом состоянии, которое приводит к быстрому повышению давления в легочной артерии. Сюда входит гипоксия из-за «легочной гипоксической вазоконстрикции».

ЭКГ не чувствительна к ТЭЛА, но когда есть такие признаки, как S1Q3T3 или инверсия передних зубцов T, или новая БПНПГ, то они имеют (+) отношение правдоподобия, и S1Q3T3 или даже только T3 могут помочь дифференцировать Wellens от ТЭЛА.

Стайн и др. обнаружили нормальные ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и у 9 из 40 с субмассивной ТЭЛА. Однако сегодня это число было бы выше, поскольку мы диагностируем больше субмассивных ТЭЛА с минимальными симптомами.

Это статья, которую стоит прочитать: Марчик и др. изучили данные ЭКГ у 6049 пациентов, обследовавшихся по поводу ТЭЛА, у 354 из которых реально была ТЭЛА. Они обнаружили, что S1Q3T3 имел положительное отношение правдоподобия 3,7, инвертированные зубцы T в V1 и V2 1,8; инвертированные зубцы T в V1-V3 2,6; инвертированные зубцы T в V1-V4 3,7; неполная БПНПГ 1,7 и тахикардия 1,8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, прекардиальная инверсия зубцов T V1-V4 и тахикардия были независимыми предикторами ТЭЛА.

Что такое S1Q3T3? Очень немногие исследования определяют S1Q3T3. Признак был описан еще в 1935 году, и как S1, так и Q3 были определены как 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Марчика (предполагая, что они определили его таким же образом, хотя в  методах не указывают это), S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и 3,3% пациентов без ТЭЛА.

Kosuge et al. показали, что когда зубцы T инвертированы в прекардиальных отведениях, если они также инвертированы в отведениях III и V1, то тромбоэмболия легочной артерии гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы T в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение следует отметить, что наличие отрицательных зубцов T в обоих отведениях III и V1 позволяет просто, но точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

Witting et al. изучали последовательных пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем, ни с другим. Они обнаружили, что только у 11% пациентов с ТЭЛА была инверсия зубцов T на 1 мм как в отведении III, так и в отведении V1 по сравнению с 4,6% в контрольной группе. Это не противоречит выводам Kosuge et al. о том, что когда инверсии зубцов T в правых прекардиальных отведениях и в отведении III действительно присутствуют, то ТЭЛА действительно может быть более распространенной. По моему опыту, это правда, но требует проверки в исследовании с аналогичной методологией. Поддерживая Косуге, Феррари обнаружил, что инверсия передних зубцов T была наиболее распространенной находкой на ЭКГ при массивной ТЭЛА.

---

Комментарий, Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай докторов Николсона и Мейерса является важным напоминанием о потенциально опасном для жизни состоянии, которое до сих пор упускается из виду, а именно острой ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии).

• Мы прошли долгий путь со времен моей резидентуры, когда гипоксемия в газах артериальной крови служила КЛЮЧЕВЫМ тестом для первоначального предположения об острой ТЭЛА (хотя вызванная болью гипервентиляция, вызванная этой прикроватной процедурой, часто скрывала результаты).
• В 2024 году только при предположении об острой ТЭЛА сразу же выполняются ЭхоКГ и/или КТЛА (компьютерная томографическая легочная ангиография), которые позволяют ускорить подтверждение.
• Тем не менее — как снова показал сегодняшний случай, о диагнозе нужно думать. И, как снова показал сегодняшний случай — распознавание ЭКГ-признаков острой ТЭЛА часто дает КЛЮЧ к диагностике массивной (а часто и субмассивной) острой ТЭЛА — ЕСЛИ мы слушаем...

Часто забываемое клиническое ПРИМЕЧАНИЕ:

Первоначальная оценка пациента на предмет возможной острой ТЭЛА начинается с подсчета частоты дыхания. За десятилетия работы с ординаторами при посещении больницы — безусловно, наиболее часто упускаемым из виду жизненно важным показателем была частота дыхания.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: частота дыхания, записанная в карте, не должна учитываться! Я не могу сказать вам, сколько раз такая «письменная» документация была неточной из-за тенденции записывать нормальное число вместо подсчета в течение 30 секунд, потому что «пациент выглядел так, будто дышал нормально».
• Пациенты могут «выглядеть» так, будто дышат нормально — когда на самом деле у них тахипноэ, если вы просто уделите время наблюдению за ними и подсчитаете. Вам потребуется всего несколько секунд концентрации, чтобы определить, насколько быстро дышит пациент. И ЕСЛИ частота дыхания пациента увеличена, а его начальная ЭКГ выглядит как начальная ЭКГ в сегодняшнем случае — вы поставили диагноз острой ТЭЛА, пока не доказано обратное!
• ЧДД (частота дыхательных движений) в сегодняшнем случае зафиксирована как 14/мин в момент поступления пациента в отделение неотложной помощи на следующий день после его первоначального обращения. Я утверждаю, что эта записанная ЧДД может быть точной, а может и нет. Единственный способ узнать наверняка — посчитать самому.
• ЧДД в первый день, когда пациент так и не был осмотрен в приемном не записана. Учитывая вид начальной ЭКГ в сегодняшнем случае (которая была записана во время того первого визита в клинику) — это представляет собой упущенную возможность...

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

Согласно докторам. Николсон и Мейерс — Учитывая анамнез этого 67-летнего мужчины с болью в груди и одышкой в ​​течение нескольких дней до поступления в отделение неотложной помощи — первоначальная ЭКГ этого пациента (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — является диагностической для острой ТЭЛА, пока не будет доказано обратное.

• Доктора Николсон и Мейерс приводят многочисленные ссылки в конце своего обсуждения на проницательные связанные случаи острой ТЭЛА, которые мы представили в блоге по ЭКГ. Я ссылаюсь на свой комментарий в сообщении «30-летний пациент с болью в груди и одышкой» — в которое я включил таблицу с изменениями ЭКГ при острой ТЭЛА. Я изменил эту таблицу на ту, которую я показываю ниже на рисунке 2 — с примечанием, которое подчеркивает ключевой клинический момент, выделенный в их руководстве по ЭКГ при ТЭЛА.
• Согласно их руководству — когда зубцы T инвертированы в прекардиальных отведениях — ЕСЛИ они также инвертированы в отведениях III и V1 — то острая ТЭЛА гораздо более вероятна, чем ОКС.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Сегодняшняя начальная ЭКГ показывает следующее:

• Синусовый ритм ~85/мин.
• Нормальные интервалы и ось — хотя зубец S в отведении I глубже, чем обычно наблюдается в этом левостороннем отведении. Я подумал, что это был тонкий предвестник увеличивающегося отклонения оси вправо, которое развилось в течение следующих 2 записей в сегодняшнем случае.
• Увеличения камер нет.
• Немного замедленный переход — зубец R становится выше, чем зубец S глубок между отведениями V4-V5 (с более высоким, а затем уменьшенным зубцом R в отведении V2 по сравнению с V3, вероятно, результатом небольшого смещения грудного электрода).
• Другим тонким признаком ТЭЛА является сохранение прекардиальных зубцов S, которые видны до отведения V6 (ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 1 — при этом в норме не бывает зубцов S так далеко в боковых грудных отведениях).
• КЛЮЧЕВЫЕ находки на ЭКГ на рисунке 1, которые предполагают острую ТЭЛА, пока не доказано другое: i) S1Q3T3; — ii) Глубокая, симметричная инверсия зубца T в отведениях V1-V4 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях = «перегрузка» ПЖ); — iii) При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — наблюдается выраженная инверсия зубца T как в отведении V1, так и в отведении III; — и, iv) Мы видим «перегрузку» ПЖ не только в грудных отведениях — инверсия зубца T в отведениях III и aVF также предполагает «перегрузку» ПЖ в отведениях от конечностей.
• Подчеркну: в сегодняшнем случае мы не видим всех ЭКГ-признаков острой ТЭЛА. В большинстве случаев мы не увидим все изменения ЭКГ, которые я перечислил на рисунке 2 (и которые я обсуждал в своем комментарии выше). Тем не менее — картина инверсии зубца T на ЭКГ №1, которая является абсолютно диагностической для острой «перегрузки» ПЖ, в сочетании с анамнезом — позволяет поставить диагноз в сегодняшнем случае, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 2: Данные ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА.