Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться

Написано Пенделлом Мейерсом, отредактировано Смитом и Грауэром: An elderly woman with shortness of breath and an ECG that helps understand it

Один из моих фантастических ординаторов показал мне ЭКГ и попросил ее интерпретировать без всякого контекста:

А что решили Вы?

Я ответил, что это похоже на хроническую гипертрофию правого желудочка. Это связано с морфологией и осью QRS, включая морфологию неполной БПНПГ в V1, нарушение прекардиальной прогрессии зубца R, выраженными глубокими зубцами S в левых отведениях I и aVL, резкое отклонение электрической оси во фронтальной плоскости вправо, включая зубец R в aVR. См. комментарии Кена Грауэра ниже, где он указывает, что высокий зубец P в отведении II является диагностическим признаком увеличения правого предсердия, что также подтверждает ГПЖ.

Пациентка была 80 летней женщиной с трепетанием предсердий, застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью на гемодиализе, ее доставили на машине скорой помощи в отделение неотложной терапии из-за усилившейся в последние 2-3 дня одышки, появления тошноты, рвоты, диареи из-за чего она пропустила диализ. Скорая помощь обнаружила у нее респираторный дистресс, гипотензию до 70/50 мм рт.ст. и гипоксемию до 87% на комнатном воздухе. В анамнезе не было дисфункции правых отделов сердца, а эхокардиография 4-летней давности показала нормальную функцию правых отделов сердца.

Было выполнено прикроватное эхокардиографическое исследование, которое показало выраженную перегрузку правых отделов сердца, значительное расширение правого предсердия и желудочка с очень низкой ФВ ПЖ.

КТ-ангиография грудной клетки не показала легочной эмболии.

Ей потребовались вазопрессоры и респираторная поддержка, и она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии.

Стандартное эхо на следующий день показало:

• Легкая концентрическая гипертрофия ЛЖ
• Гипердинамическая функция ЛЖ, ФВ 70%
• Отсутствие регионарных нарушений сократимости
• Правый желудочек резко расширен, систолическая функция резко снижена.
• Правое предсердие сильно расширено, умеренная трикуспидальная регургитация
• Расчетное пиковое систолическое давление в легочной артерии: 67 мм рт.ст.

По сравнению с предыдущим исследованием 4 года назад, правожелудочковая недостаточность является новой.

Вот ее ЭКГ за предыдущие годы, по порядку, чтобы показать прогресс ее сердца от нормального до ГПЖ:

4 года назад:

3 года назад:

1 год назад:

Текущий визит:

Пожалуйста, сравните эти примеры хронической гипертрофии правого желудочка с отчетливой перегрузкой правого сердца! ЭКГ даны без комментариев, посмотрите каждую и решите сами, острая патология или хроническая:

Острая перегрузка правых отделов сердца (оба случая из-за острой ТЭЛА):

Хроническая гипертрофия правого желудочка:

Уроки

ЭКГ-признаки ГПЖ могут включать большие зубцы R в правых прекардиальных отведениях (V1-V3), глубокий зубец S в отведении I, правую ось, неполную морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и большое отношение R/S в V1.

Часто аномальный комплекс QRS при ГПЖ вызывает соответствующие дискордантные отклонения ST и инверсию зубца T, такие как депрессия ST или инверсию T в V1-V3, что объясняется ГПЖ (а не, например, задним ИМО!).

Острая перегрузка правого сердца значительно отличается от хронической гипертрофии правого желудочков.

Хроническая гипертрофия правого желудочка связана с очень высоким давлением в легочной артерии и имеет тяжелые физиологические последствия.

Врачи скорой помощи часто упускают из виду хроническую гипертрофию правого желудочка с легочной гипертензией, и, если ее не распознать, медицинские вмешательства (такие как внутривенное введение жидкости или интубация с вентиляцией с положительным давлением) могут привести к смерти!

ЭКГ часто является ключом к распознаванию ГПЖ и очень полезна для дифференциации острой перегрузки ПЖ от хронической ГПЖ. Это важно, потому что ведение таких пациентов отличается.

См. другие сообщения, обсуждающие ГПЖ, их имитацию и т. д.:

Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3

Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3

Депрессия ST и инверсия зубцов T инверсии при восстановлении кровообращения после остановки сердца и дыхания вследствие травмы головы

Рассказывает Dr. Stephen W. Smith: Женщина 30 лет с болью в груди и анамнезом легочной гипертензии из-за хронической легочной эмболии

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Доктор Мейерс представил интересный случай.  Я сосредоточу свои комментарии на исходной ЭКГ, которая была передана доктору Мейерсу, которую я воспроизвел на рис. 1. Есть несколько причин, по которым эту ЭКГ чрезвычайно сложно интерпретировать без учета какого-либо клинического контекста. Это включает:

• Есть значимые артефакты изолинии и движения. Они, по-видимому, наиболее заметны в отведениях I, III и aVL, что предполагает, что основной «конечностью-виновником» является левая рука (для обзора того, как быстро определить конечность, ответственную за артефакт, см. «Мой комментарий» внизу страницы: Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией).
• Как проницательно определил доктор Мейерс, эта исходная ЭКГ предполагает ГПЖ (гипертрофию правого желудочка).
• Имеются нетипичные признаки, затрудняющие диагностику.

ПРИМЕЧАНИЕ. Ранее я рассматривал жемчужины и ловушки в ЭКГ-диагностике ГПЖ (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении: Женщина 21 года с болью в груди, одышкой, последующим обмороком и с депрессией ST с инверсией зубца Т в V1-V3).

Рис. 1: ЭКГ, полученная доктором Мейерсом без какого-либо анамнеза (см. текст).

Мои МЫСЛИ об ЭКГ на рисунке 1:

Ритм синусовый, ~85 в мин — с предсердной экстрасистолой (= комплекс №12). Интервал PR в норме. Хотя в отведениях V2, V3 QRS выглядит широким, по моим измерениям QRS не удлинен (т.е. не более 0,10 секунды). QTc, вероятно, длиннее нормы.

• Имеется выраженная желудочковая правограмма (отклонение электрической оси вправо) — что определяется преобладающей отрицательностью в отведении I.
• В отведении V1 имеется морфология qR, что явно не нормально. Выполняются критерии неполной БПНПГ (неполной блокады правой ножки пучка Гиса), поскольку в дополнение к паттерну qR в отведении V1 имеются терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6.
• В норме, когда комплекс QRS узкий, в отведении V1 должна быть преобладающая отрицательность. Преобладающая положительность QRS (как видно на рис. 1) — предполагает возможность ГПЖ, особенно с учетом выраженного отклонения ЭОС на этой записи вправо.
• По словам доктора Мейерса, дополнительные признаки в пользу ГПЖ включают отсутствие зубцов R в грудных отведениях с постоянными зубцами S вплоть до отведения V6.
• Еще один признак в пользу ГПЖ — наличие ГПП (гипертрофии правого предсердия). Это связано с тем, что единственным состоянием в медицине, которое вызывает увеличение правого предсердия без одновременного развития ГПЖ, является стеноз трикуспидального клапана. Обычно диагноз ГПП ставится при обнаружении высоких, треугольных и остроконечных зубцов Р в каждом из нижних отведений (высотой не менее 2,5 мм в ≥1 нижних отведениях). Хотя на ЭКГ № 1 зубцы P не полностью удовлетворяют этому критерию — зубец P в отведении II явно более остроконечный, чем обычно, — и — заостренные положительные зубцы P видны в отведениях V2 и V3, которые в контексте других наводящих на мысли о ГПЖ находках, указанные выше, являются еще одним подтверждающим доказательством этого диагноза!
• Наконец, наличие qR-паттерна в отведении V1 у пациента с ГПЖ является маркером выраженной легочной гипертензии, часто с повышенным риском летального исхода (Waligóra et al: J Electrocardiol — 50(4): 476-483, 2017).

Нетипичные находки...

Мало того, что имеются удивительно большие зубцы Q в каждом из нижних отведений (относительно амплитуды зубца R в этих отведениях), но и QRS в отведении II фрагментирован (т. е. мы видим начальный зубец Q в отведении II — затем пытается развиться зубец R, который заканчивается глубоким зубцом S или, возможно, продолжением зубца Q во II отведении?).

• По моему опыту, этот тип «фрагментации» в нижних отведениях сильно коррелирует с нижними инфарктами в какой-то момент времени. Это, конечно, при ГПЖ не ожидаемая находка.
• Технически — ЭКГ на рис. 1 имеется морфология SIQIIITIII. И есть инверсия зубца T в обоих отведениях III и aVF. Тем не менее, я понятия не имею, представляет ли это открытие в контексте такой ЭКГ «перегрузку» ПЖ — легочную эмболию в какой-то момент времени — ишемию, связанную с нижним инфарктом в какой-то момент времени — или — некоторую комбинацию вышеперечисленного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что объединяющим диагнозом для ЭКГ на рис. 1 является ГПЖ, скорее всего, со значительной легочной гипертензией. Изменения ST-T не кажутся острыми, поэтому мы надеемся, что своевременный гемодиализ может эффективно решить ее острую проблему.