Депрессия ST и инверсия зубца T в V2 и V3
Оригинал - см. здесь.Пациент среднего возраста, находящийся на диализе, был обнаружен дезориентированным и возбужденным. У него не было боли в груди или одышки.
Была записана ЭКГ. Врач был обеспокоен изменениями на ЭКГ и показал ее главному специалисту:
Что вы думаете?
Если бы QRS были нормальными, и у пациента была боль в груди, я бы сказал, что это был задний инфаркт миокарда или, возможно, гипокалиемия (см. к примеру здесь: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?).
Позднее, мы нашли выписку из другой клиники:
Описание предыдущей ЭКГ:
Нормальный синусовый ритм; гипертрофия правого желудочка с нарушением реполяризации;
неспецифические изменения зубца Т; удлинение QT. По сравнению с предыдущей - без динамики.
неспецифические изменения зубца Т; удлинение QT. По сравнению с предыдущей - без динамики.
- Нормальный размер ЛЖ, умеренно увеличенная толщина стенки, нормальная глобальная систолическая функция с предполагаемой ФВ 60 - 65%.
- Размер полости правого желудочка значительно увеличен, глобальная систолическая функция ПЖ выраженно снижена.
- Значительно увеличенное правое предсердие.
- Незначительно увеличенное левое предсердие.
- Выраженная трикуспидальная регургитация.
- Значительно увеличенное расчетное давление в легочной артерии по оценке скорости трикуспидальной регургитации и давления в правом предсердии (96 мм рт.ст. плюс давление в ПП).
- Нижняя полая вена расширена, вариабельность дыхания менее 50%, что соответствует повышенному давлению в правом предсердии.
Баллы обучения:
- Всякий раз, когда формируются нарушения реполяризации (изменения ST-T), ищите аномальную деполяризацию (аномальный QRS). Такие изменения могут включать ГПЖ, ГЛЖ, БЛНПГ, БПНПГ, неспецифические внутрижелудочковые нарушения проводимости, WPW, ритм ЭКС и многое другое. Если имеются, оцените, соответствуют ли отклонения ST-T аномальному QRS.
- Еще раз оцените эту морфологию, так как она классическая для ГПЖ.
Итак, слово Кену Грауеру
С точки зрения преподавания ЭКГ, доктор Смит представил отличный случай. Для ясности - я разметил ЭКГ пациента и разместил ее на рисунке 1.Рисунок 1: ЭКГ этого случая - записана у пациента среднего возраста, находящегося на диализе. Нет боли в груди или одышка. (относительно обозначений - см. текст).
==========================
Некоторые интересные моменты, связанные с обучением, которые реально меня впечатлили:
- Как анамнез имеет такое критическое значение! Согласно доктору Смиту, тот факт, что у мужчины среднего возраста не было ни болей в груди, ни одышки, значительно уменьшил вероятность острой сердечной или легочной патологии даже до того, как он посмотрел бы на ЭКГ. Если бы пациент был госпитализирован с сильной новой болью в груди или новой одышкой - я бы по другому истолковал эту запись.
- Полезно, чтобы медицинские записи пациентов (особенно из другой клиники) содержали письменную интерпретацию предыдущей ЭКГ (как для этого пациента, так и для многих других, поступающих экстренно). Это предполагает, что по крайней мере некоторые из находок, присутствующих на ЭКГ № 1 (на рисунке 1), имелись и ранее. ВНИМАНИЕ: Хотя это явно намного лучше, чем ничего - по моему опыту, письменное заключение по предыдущей ЭКГ (даже от кардиолога) НИКОГДА не заменит фактическую ЭКГ в материалах больного. Слишком часто в предыдущем письменном заключении я обнаруживал важные изменения ЭКГ либо недооцененными, либо переоцененными. ЭКГ в этом случае (на рисунке 1) является сложной. По моему мнению, единственный способом узнать, являются ли какие-либо находки старыми, можно только путем сравнения с предыдущей ЭКГ буквально по каждому отведению.
- В этом случае, наличие предыдущего заключения по Эхо может стать неоценимым инструментом обучения, а также оказаться чрезвычайно полезным клинически. Доступ к предыдущему отчету Эхо в этом случае компенсирует отсутствие физической копии предыдущей ЭКГ - потому что предыдущее Эхо подтверждает высокую вероятность того, что изменения ЭКГ в этом случае, вероятно, не новы.
- Что касается использования в качестве учебного пособия - предыдущее Эхо показало выраженное увеличение ПП, значительную гипертрофию ПЖ и заметно повышенное давление в малом круге, а также небольшое увеличение ЛП и умеренное утолщение стенки ЛЖ. Насколько хорошо ЭКГ на рисунке 1 предсказывает каждую из этих находок? (Посмотрим далее).
ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с частотой около 85 в мин. Иные находки на ЭКГ (а также не найденные изменения), включают следующее:
- Никаких признаков увеличения предсердий, ни левого, ни правого. Хотя синусовый зубец P в отведении II имеет хорошую амплитуду (красная стрелка), она не имеет ни двугорбой морфологии (что обычно при ГЛП), и не является достаточно высоким или достаточно заостренным в любом из нижних отведений, чтобы претендовать на увеличение правого предсердия. Отрицательный компонент зубца Р в отведении V1 не является ни достаточно глубоким, ни достаточно широким, чтобы указывать на увеличение ЛП. Положительный компонент зубца Р в отведениях V1 и V2 не является ни высоким, ни заостренным, что можно было бы увидеть при увеличении правого предсердия.
- Имеется неполная блокада правой ножки. Я оценил ширину QRS в диапазоне 0,09-0,10 с, что находится в пределах нормы. В отведении V1 присутствует многофазный (rsR's') комплекс QRS (в V1 обведен СИНИМ овалом). Ему сопутствует узкий терминальный зубец S в обоих отведениях I и V6 (заключены в СИНИЕ овалы в этих отведениях). Это расценивается как неполная БПНПГ. Обычно как при полной, так и неполной БПНПГ также наблюдается комплекс rsR в правостороннем отведении III (что мы видим в нашем случае). Не часто можно увидеть 4-фазный комплекс QRS (rsR's') в отведении V1 просто из-за полной или неполной БПНПГ. Тем не менее, мне кажется, что изменения морфологии QRS в нашем случае лучше всего квалифицировать как неполную БПНПГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Некоторая депрессия ST-T в передних отведениях может наблюдаться при неполной БПНПГ. Тем не менее, величина передней депрессии ST-T, наблюдаемая здесь, явно больше, чем следует ожидать от простой неполной блокады правой ножки.
- Находки на ЭКГ в пользу гипертрофии ПЖ на рисунке 1 включают - относительно высокие зубцы R' в отведении V1, наличие диффузных зубцов S на этой записи (т. е. в отведениях I, II, aVL; и от V2 до V6) - наличие неполной БПНПГ и депрессии ST-T в отведениях V1-V3 в соответствии с «перегрузкой» ПЖ. Очевидно, что комплекс QRS недостаточно широк, чтобы квалифицировать его как полноценную блокаду правой ножки. В большинстве случаев, при неполной БПНПГ - отклонение R' в отведении V1 не так велико, как на рис. 1, если только не имеется «что-то еще» (т. е. ГПЖ).
- Находки на ЭКГ, нетипичные для драматически выраженной гипертрофии ПЖ и ПП и повышенного давления в правых камерах, выявленного при Эхо, включают: i) Отсутствие находок на ЭКГ, свидетельствующих о ГПП; и, ii) Отсутствие какого-либо намека на «перегрузку» ПЖ в нижних отведениях. 2 области отведений, на которые следует обратить внимание при оценке «перегрузки» ПЖ, это нижние отведения (II, III, aVF) - и передние отведения (V1, V2, V3). Хотя верно и то, что «перегрузка» ПЖ не всегда будет видна в обеих из этих областей - тот факт, что нет никаких признаков депрессии ST-T в нижних отведениях (указано ПУРПУРНЫМ прямоугольником), и несколько необычная картина депрессии ST-Т в передних отведениях (отмечено КРАСНЫМ прямоугольником, демонстрирующим максимальную депрессию ST-T в отведении V2, несмотря на лишь скромную амплитуду зубца R в этом отведении) - я предположил, что депрессия ST-T в передних отведениях может отражать острую сердечную недостаточность или легочную патологию. Подчеркну, что отрицательный анамнез боли в груди и одышки + драматические аномалии на предыдущем Эхо настоятельно поддерживают предположение, что изменения ЭКГ на рисунке 1 не являются острыми. Я просто хочу сказать, что я бы не был уверен в хроничноском характере этих находок, если бы я только видел эту ЭКГ без анамнеза и предшествующего отчета по Эхо.
Комментариев нет:
Отправить комментарий