Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

NEW!!! Оригинал от 19.02.2018 - см. здесь.
Пожилой женщине, которая упала на улице и была найдена дизориентированной, вызвали "скорую". Медики обнаружили, что она не реагирует и у нее имеются «судороги». Пульс найти не удалось. Медики начали проводить СЛР, вводили адреналин, провели интубацию и в конце концов пульс появился. Пациентка стала реагировать на происходящее и ей записали ЭКГ.
В приемном ЧСС составила 87, АД - гипотензия 52/21, с пальпируемым пульсом и определяемой на УЗИ функцией сердца. Она была интубирована (медиками), но была в сознании и откликалась на вопросы, покачав головой «нет» на вопрос о боли в груди, головной боли или одышке. Повторно пальпируемый пульс был медленным и нерегулярным. Фокальной патологии не было выявлено и пациентка продолжала реагировать на команды.
ЧСС снизилась и была зарегистрирована ЭКГ:

ЭКГ на фоне снижения ЧСС.

Если у Вас какие либо мысли на ее счет??

• Во-первых, имеются очень слабо выраженные регулярные зубцы P с частотой чуть более 100, лучше всего заметные во II отведении внизу.
• Желудочковый ответ нерегулярный, четко с зубцом P не связан, комплексы узкие - имеется полная АВ-блокада с нерегулярным (политопным) узловым ритмом.
• И еще одна находка. На конференции один из наших умных преподавателей, доктор Ричард Грей, сразу же поставил диагноз без какой-либо другой клинической информации, хотя это весьма тонко.

Что же это?
Это увеличенное изображение III отведения может нам помочь, хотя находка все еще достаточно тонкая:

Увеличенное III отведение.

Что это за "добавочный зубец" в конце комплекса QRS?

На основании клинических данных или ЭКГ никаких мыслей о возможном диагнозе даже не возникло. Пациентке назначали атропин 0,5 мг х 3 без ответа.
Лаборатория дала:

• КЩР крови : pH 7.21 / pCO2 (mmHg) 59 ↑/ Bicarbonate (mmol/L) 39↑/pO₂ (mmHg) 23↓
• Гемоглобин: 13,7
• Na⁺ 138 ммоль/л
• Cl^- 109 ммоль/л
• К⁺ гемолиз на уровне 8,1 ммоль/л
• Креатинин: 230 мкмоль/л

После седации кетамином, была начата чрескожная электрическая стимуляция с частотой 70 с захватом при 48 mA.
Было выяснено, что пациентка принимала метопролол и дилтиазем, поэтому был введен 3 г глюконата кальция из-за возможной гиперкалиемии и/или блокады кальциевых каналов. Был дан глюкагон 1 мг из-за возможной токсичности бетаблокаторов.
Было начато введение инсулина из расчета 1 ЕД/кг из-за вероятной токсичности антагонистов кальция и бетаблокаторов.
Через 60 минут чрескожная стимуляция была остановлена, и была записана еще одна ЭКГ:

Изменения все еще присутствуют, хотя все еще очень тонкие.

Не буду вас томить: это очень маленькие волны Осборна. На второй ЭКГ они наиболее очевидны в отведении V6, хотя по-прежнему очень тонкие.

Гипотермия. Это диагноз, который должен быть получен клинически. Можно было бы подумать, что для этого вам не нужна ЭКГ, но иногда температуру получить нелегко.
В этом случае у персонала была проблема с получением ректальной температуры. Эта ЭКГ-находка - ключ к тому, что температура может быть очень низкой. Когда, наконец, температура была точно измерена, она составляла всего лишь 29° по Цельсию.
На последней ЭКГ имелась фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом. При таких находках на ЭКГ следует подозревать не только гипотермию, но и гиперкалиемию и токсичность лекарственных препаратов. Здесь присутствовали все три нарушения. Успешно проведена чрескожная стимуляция и лечение всех 3-х расстройств.
В конечном счете, было установлено, что у больной был уросепсис.

Пункты обучения:

1. Всегда измеряйте точную температуру тела у критических пациентов. Ректальная температура может точно не регистрироваться. Если температура не регистрируется, считайте, что она слишком низкая. Или запишите ЭКГ (шутка).
2. Используйте чрескожную кардиостимуляцию, если брадикардия приводит к низкому сердечному выбросу (в данном случае СВ определялся).