Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ.

Hypothermia at 18 Celsius in V Fib arrest: CPR, then ECMO rewarming, for 3 hours, then Defib with ROSC. Interpret the ECG.

Мужчина средних лет был найден на улице в мороз с остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков.

Начаты компрессия грудной клетки и вентиляция легких.

При поступлении  СЛР продолжалась и была измерена внутренняя температура, оказавшаяся 18°C.

В отделении неотложной помощи пациент был переведен на аппарат экстракорпоральной оксигенации.

Через 3 часа после начальной реанимации внутренняя температура составила 30°С, и с одной попытки пациенту была проведена дефибрилляция.

Записали ЭКГ в 12 отведениях:

Синусовый ритм с БПНПГ и отклонением ЭОС вправо. Во всех отведениях имеется 2-я волна после начального комплекса QRS.

Это волна Осборна. Я не нашел никаких сообщений о волнах Осборна при БПНПГ.

Также имеется глубокая депрессия ST, максимальная в V3.

Хотя в контексте боли в груди такая депрессия ST была бы почти диагностической для заднего ИМО, в таком необычном случае не следует делать никаких выводов.

Было выполнено чреспищеводное эхо:

Подсказка к видео (LA= ЛП; LV= ЛЖ; RA= ПП;RV=ПЖ):

Через 30 минут при 31°С была записана вот такая ЭКГ:

БПНПГ разрешилась. Волны Осборна сохраняются

На следующий день при нормальной температуре была записана следующая ЭКГ:

Пик высокочувствительного тропонина I составил 650 нг/л.

Эхо в 1-й день

Поток ЭКМО 2,9 л/мин, артериальное давление 106/81 мм рт.ст., ЧСС 92 уд/мин.

1. Предполагаемая ФВ ЛЖ 25-30%, возможна нижнебоковые нарушения кинетики.

Эхо на 2-й день

Исходные данные: поток ЭКМО 3,0 л/мин, АД 107/65 мм рт.ст., ЧСС 71 уд/мин.

ФВ ЛЖ 45%, нарушений движения стенок нет.

У пациента было полное неврологическое выздоровление, что еще раз доказывает, что пациент не мертв, пока он/она не согреется и не умрет.

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Я думаю, что это интригующий случай по ряду причин. К ним относятся:

• Исходная температура тела пациента была чрезвычайно низкой (т.е. 18°C ​​= 64,4°F). Мне бы очень хотелось увидеть ЭКГ, записанную в то время... (т. е. 1-я запись, которая была получена в сегодняшнем случае, была сделана через 3 часа после начала реанимации, что соответствует внутренней температуре 30°C = ЭКГ №1 на рис. 1).
• Зубцы Осборна на ЭКГ №1 и №2 огромны!
• По словам доктора Смита, ранее мы не видели волны Осборна при БПНПГ.
• Глубокая депрессия ST на исходной записи.
• Выраженное начальное удлинение интервала QTc.

Рисунок 1: Для ясности — я объединил 3 последовательные записи, выполненные в этом случае.

Волны ОСБОРНА: Волна Осборна была описана как отклонение в виде купола или горба, которое возникает в точке, где окончание комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (т. е. она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой преувеличенные «зубцы J» или зубцы в точке J. Их также называют признаком «верблюжьего горба».

• Впервые описанные в 1953 году (д-ром Джоном Осборном) эти волны Осборна чаще всего связаны со значительной гипотермией (обычно не проявляются до тех пор, пока внутренняя температура не опустится ниже 90°F, т.е. ниже 32°С).
• Важно понимать, что другие состояния также могут быть связаны с этим заметным отклонением в точке J. Сообщалось о волнах Осборна при гиперкальциемии, повреждении головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ и тяжелой острой ишемии, приводящей к острому инфаркту миокарда (см. комментарий Кена в сообщении Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит).
• Rituparna et al, а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических волн J и высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий. В этом заслуга команды врачей, что несмотря на эти огромные волны Осборна, данный пациент с начальной внутренней температурой 18°C ​​был успешно реанимирован с полным неврологическим восстановлением.
• Другие характерные особенности ЭКГ, обычно связанные с гипотермией, включают: i) брадикардию (которая может быть выражена); ii) мерцательную аритмию или другие аритмии; iii) артефакты (из-за волнистости изолинии, возникающих в результате сопутствующей мышечной дрожи); iv) удлинение интервала QTc (которое может быть выраженным); и v) элевацию ST в нескольких отведениях.

Я думаю: Возможно, причина отсутствия брадикардии и мышечных артефактов на исходной ЭКГ (= ЭКГ №1 на рис. 1) — это то, что уже прошло 3 часа реанимации, за это время температура ядра повысилась с 18°C до 30°C (= 86°F).

• Тем не менее, на ЭКГ № 1 значительно удлинен QTc (т.е. до ~ 0,6 с). Обратите внимание, как QTc постепенно укорачивается на этих последовательных записях, пока не станет полностью нормальным на ЭКГ №3.
• Волны Осборна огромны! Эти огромные волны Осборна на ЭКГ №1 имитируют элевацию ST в отведениях II, III, aVF и V1. Я нашел полезным увидеть четкое разграничение между окончанием комплекса QRS и присоединенными зубцами Осборна всего через 30 минут на ЭКГ № 2. Не менее впечатляющим является полное разрешение БПНПГ/БЗВЛН, которая была замечена на ЭКГ №1 и исчезла через 30 минут на ЭКГ №2.
• Вместо подъема сегмента ST, о котором обычно сообщают при индуцированных гипотермией волнах Осборна, на ЭКГ № 1 была отмечена диффузная и глубокая депрессия сегмента ST. Обратите внимание, что, на ЭКГ №1 кроме того, была элевация ST в отведении aVR. Учитывая, что этот пациент с гипотермией был реанимирован после остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков (которая, как отмечалось выше, является потенциальной причиной связанных с ишемией волн Осборна) — я подозреваю, что огромный размер этих волн Осборна и глубокая депрессия ST, которые мы видели на ЭКГ № 1 был, по крайней мере, частично отражением диффузной субэндокардиальной ишемии в результате остановки сердца у этого пациента.
• Возможно, бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БЗВЛН), присутствующая на ЭКГ №1, но разрешившаяся на ЭКГ №2, также была связана с ишемией вследствие остановки сердца.
• Исход: потрясающая история спасения от команды медиков!