Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит

Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит

Оригинал: Persistent Ventricular Fibrillation, ED ECMO, ED TEE, ROSC, Shark Fin ECG (also called "Giant R-wave"), Postinfarction Regional Pericarditis. What a Case!
У 40-летнего мужчины развилась фибрилляция желудочков, свидетели начали СЛР, но 4 попытки дефибрилляции ритм не восстановили.

Его доставили в клинику и подключили к системе экстракорпорального жизнеобеспечения (ЭКМО).

За 23 минуты до записи ЭКГ было выполнено несколько чреспищеводных ЭХО (ЧпЭХОКГ).

В этих случаях мы обычно не стремимся достигнуть восстановления собственного кровообращения до ангиографии, и запись ЭКГ не так важна, как обычно, потому что по нашему протоколу ECMO мы отправляем всех таких пациентов в лабораторию катетеризации.

Эта запись выполнена перед очередной попыткой дефибрилляции во время компрессий грудной клетки:

Ориентация:
Зонд находится в пищеводе, непосредственно рядом с левым предсердием, таким образом, камера в верхней части изображения - это левое предсердие. Прямо под ним находится левый желудочек.

Поток ЭКМО был успешно инициирован.

13 минут спустя пациент был успешно дефибриллирован. Сразу же была повторена ЧпЭХОКГ:

Минимальная организованная активность, и вы можете увидеть хороший кровоток в камере благодаря ЭКМО.

Еще 4 минуты спустя:

Есть организованная деятельность, но очень медленная и с плохой сократимостью

Еще через 6 минут (ЧпЭХОКГ по короткой оси):

Сократительная способность и частота сердечных сокращений лучше

Была записана ЭКГ:

Классический «Плавник акулы».
Диагностический для коронарной окклюзии.
Вовлечены I и aVL, так что это проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Вот еще 2 примеры «Плавника акулы»: Гигантский зубец R.

Пациент был взят на экстренную ангиографию:

Вы видите окклюзию?

Я указал на окклюзию красной стрелкой:

Окклюзия была открыта и стентирована:

Отличный кровоток

После ЧКВ была записана ЭКГ:

Это похоже на узловой ритм (узкие комплексы) с ЖЭ (широкий 7-й комплекс).

Разрешение элевации ST является очень надежным признаком реперфузии.

В узких комплексах есть инверсия зубца T в V1-V5 и aVL, что также является признаком реперфузии.

Эта ЭКГ была записана на следующее утро:

Имеется морфология QS с отчетливой постоянной элевацией ST
Совершенно не удивляет, если бы у пациента сформировалась аневризма ЛЖ (стойкая элевация ST после перенесенного ИМ)

Примерно через 12 часов после поступления последний измеренный тропонин составил 107 нг/мл.

В литературе эта морфология была названа: «Плавником акулы». Смотрите здесь примеры в поисковике, а также: «Гигантским зубцом R».

Эта ЭКГ была записана через 48 часов после начала ЭКМО:

Менее выраженная элевация ST, но зубцы QS сохраняются.

Стандартная эхокардиограмма примерно через 24 часа после события:
Удивительно,но фракция выброса составила 55%! (были нарушения движения верхушки).

Через 72 часа у него появилось отчетливое давление в груди. Также была отмечена гипоксия и отек легких. Была записана вот такая ЭКГ:

Наблюдается повторная элевация сегмента ST и новый положительный зубец Т, что предполагает повторную окклюзию, но также согласуется с постинфарктным регионарным перикардитом.

Таким образом, возникло беспокойство по поводу тромбоза стента и пациент был взят на повторную ангиограмму, но артерии оставались открытыми.

Как можно объяснить эти изменения ЭКГ? Одной из возможностей является постинфарктный регионарный перикардит, описанный ниже.

Эта ЭКГ была записана на 6 день:

Видно некоторое восстановление зубцов r и сохраняющаяся элевация ST.

Пациент проснулся без неврологического дефицита.

Постинфарктный регионарный перикардит (не путать с синдромом Дресслера, который развивается позднее):

Олива и др. (1) четко связали разрыв миокарда с постинфарктным регионарным перикардитом (PIRP) и связь PIRP с постоянными положительными зубцами T.

Они описали 2 паттерна развития атипичных зубцов T при PIRP:
1) Устойчиво положительные (направленные вверх) зубцы T через 48 часов после начала ОИМ, диагностические для PIRP; а также
2) Преждевременная постепенная реверсия ранее инвертированных зубцов Т в положительные (направленные вверх) через 48-72 часа после начала ИМ при наличии хорошо сформированных комплексов QS.

Широкие зубцы Q предполагают «трансмуральный» ИМ (завершенный ИМ с инфарктом миокарда на всю толщину стенки). Это было обычным явлением до реперфузии ИМпST, но все же происходит у пациентов, которые поступают поздно и из-за этого не получают своевременной реперфузионной терапии или у пациентов с очень тяжелым ИМ.

Когда ИМ распространяется до эпикарда (трансмурально), некротизированныйй эпикард часто воспаляется (т.е. развивается постинфарктный регионарный перикардит или PIRP). Кроме того, при трансмуральном инфаркте, особенно при воспалении, миокард подвергается риску «разрыва». (2) Термин «разрыв» часто воспринимается какой-то прорыв или остро-протекающее событие, но обычно это небольшая, медленная «протечка», которая со временем может вызвать тампонаду и смерть. Разрыв может быть либо разрывом свободной стенки (вызывающим тампонаду), либо разрывом перегородки, вызывающим дефект межжелудочковой перегородки с кровотоком слева направо и приводящим к отеку легких и шоку.
При раннем обнаружении на УЗИ пациент может быть спасен. Наш врач Дейв Пламм сообщил о 2-х выживших (из 6) пациентах с разрывом миокарда в его свободной стенке, диагностированного с помощью прикроватного ультразвукового исследования. (3)

1. 1. Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis: ancillary observations regarding the effect of reperfusion on the rapidity and amplitude of T wave inversion after acute myocardial infarction. Circulation 1993;88(3):896-904.
2.  Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Cardiac rupture, a clinically predictable complication of acute myocardial infarction: report of 70 cases with clinicopathologic correlations. J Am Coll Cardiol 1993;22(3):720-6
3. Plummer D, Dick C, Ruiz E, Clinton J, Brunette D. Emergency department two-dimensional echocardiography in the diagnosis of nontraumatic cardiac rupture. Ann Emerg Med 1994;23(6):1333-42.

Комментарий Кена Грауера, MD

Превосходный случай доктора Смита, который детализирует потрясающе качественное ведение пациента с чудесным спасением этого 40-летнего мужчины с остановкой сердца в итоге. Записи «Эхо» и картинки при катетеризации говорят сами за себя.

• Я ограничил свои комментарии несколькими передовыми концепциями интерпретации ЭКГ, которые я нахожу весьма интересными. Ни одна из этих ЭКГ-находок в этом случае не изменила каких-либо клинических результатов, но они заслуживают упоминания, так как осведомленность об этих интригующих изменениях на ЭКГ действительно может быть полезна в других случаях.
• Для ясности и в иллюстративных целях я воспроизвел и разметил 3 из 6 записей ЭКГ, показанных в этом случае на рисунке 1.

Рисунок 1: Три из 6 ЭКГ, которые были записаны в этом случае (см. текст).
Комментарий к ЭКГ № 1 Согласно д-ру Смиту, первоначальная ЭКГ в этом случае (ЭКГ № 1) продемонстрировала драматическую морфологию в виде «плавника акулы», которая была диагностической для острой проксимальной окклюзии ПМЖВ.

• Морфология ЭКГ в виде плавника акулы неоднократно обсуждалась в блоге доктора Смита. Как и доктором Мейерсом, см. например (сообщение от 6 октября 2019 г.): «Морфология плавника акулы распознана только врачом неотложной терапии», где он рекомендовал «Когда QRS широкий и положение точки J непонятно, тогда Ваш следующий шаг, конечно, должен быть - найти ее в других отведениях и перенести!»
• Если следовать рекомендациям доктора Мейерса, то понятно, насколько узким является комплекс QRS на ЭКГ №1. На этой записи я начал с оценки отведений V1, V2, V3 - так как я думал, что в отведении V1 имеется R', но изменение наклона в драматическом акульем плавнике, отмеченное в отведениях V2 и V3, обеспечили хороший ориентир для определения окончания комплекса QRS (вертикальная ТЕМНО-СИНЯЯ линия на ЭКГ № 1). Продлив эту линию до комплексов на полосе ритма II отведения подсказало мне, что дополнительный «горб» справа от этой СИНЕЙ линии (КРАСНАЯ стрелка) была волной Осборна!
• «Копирование» этой точки посредством ТЕМНО-СИНЕЙ линии из 2-го комплекса отведений V1, V2, V3, где она обозначила окончание QRS, в 3 другие наборах одновременно записанных отведений (вертикальные СВЕТО-СИНИЕ линии на ЭКГ №1) показало мне наличие заметных волн Осборна в нескольких отведениях! (Красные стрелки).

Волны ОСБОРНА: волна Осборна была описана как куполообразное отклонение или горб, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS соединяется с началом сегмента ST. Это точка J (т. е. она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST), поэтому волны Осборна - это «гипертрофированные» зубцы в точке J. Их также называли «симптомом верблюжьего горба».

• Волны Осборна чаще всего наблюдаются при значительной гипотермии (обычно не встречаясь до тех пор, пока центральная температура не опустится ниже 32°С).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Важно понимать, что с этим заметным отклонением в точке J могут быть связаны и другие ситуации. Волны Осборна описаны при гиперкальциемии, повреждении головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянии, синдромом Бругада, остановке сердца вследствие ФЖ и тяжелой, острой ишемии, приводящей к острому инфаркту миокарда (как в этом случае!). Развитие волн Осборна в сочетании с острой ишемией/инфарктом может быть маркером надвигающейся ФЖ.

Комментарий к ЭКГ № 2. Есть несколько продвинутых концепций ЭКГ и при рассмотрении ЭКГ № 2.

• Ритм на этой ЭКГ - не синусовый! Это потому, что в отведении II нет положительного зубца Р. На самом деле, в отведении II имеется едва ли не минимальной отрицательное «отклонение» зубца P (СЕРАЯ стрелка).
• Обратите внимание, что зубцы P более заметны в двух других нижних отведениях (серые стрелки, обозначающие отрицательные отклонения зубцов P в отведениях III и aVF).
• Определенно положительные зубцы P видны в отведениях I и aVL (синие стрелки в этих отведениях).
• Все вышеупомянутые зубцы P проводятся на желудочки, потому что интервал PR остается постоянным. Этот интервал PR совершенно нормальный (~0,16 с).
• ЖЕМЧУЖИНА №2. Сочетание зубцов Р, проводящих с нормальным интервалом PR - с нулевым или отрицательным отклонением зубцом Р в нижних отведениях и положительных зубцов Р в отведениях I и aVL предполагает, что на ЭКГ №2 вместо узлового ритма имеется нижнепредсердный ритм (или коронарного синуса).

Распознавание совершенно четко имеющихся зубцов P на ЭКГ № 2 важно для дифференциального диагноза широкого комплекса (= комплекс № 7) в отведениях V1, V2 и V3.

• Я пометил буквами a, b, c  3 зубца Р, которые я увидел в отведении V1 ЭКГ № 2 (СИНИЕ стрелки в этом отведении). Обратите внимание, что этот нижнепредсердный ритм остается регулярным в течение всего времени регистрации (зубцы P a, b, c появляются в «должное» время), что говорит нам о том, что начальное крошечное положительное отклонение перед широким комплексом (комплекс № 7) является начальной частью своевременного зубца P!
• Комплекс № 7 явно желудочковой этиологии. Но, учитывая, что своевременный зубец P предшествует ему с более коротким, чем ожидалось, интервалом PR -комплекс № 7 почти наверняка является «СЛИВНЫМ» (т. е. частично проведенный на желудочки зубец P, обозначенный «b»), который «сливается» с желудочковым комплексом).
• Мне всегда нравилось находить такой тип «ЖЭ», как этот, №7. Да, он «преждевременный» - потому что возникает немного раньше, чем должен появиться следующий нормально проведенный синусовый комплекс. Но это «поздняя» (т. е. конечный диастолическая) ЖЭ - которая важна хотя бы тем, что такая ЖЭ имеет то же клиническое значение, что и ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) у пациента с острым инфарктом миокарда, а именно: это маркер реперфузии! Согласно доктору Смиту, разрешение элевации сегмента ST + инверсия зубца Т на ЭКГ №2 являются в этом случае другими маркерами реперфузии. Тем не менее, = ЖЕМЧУЖИНА № 3 - иногда появление УИВР и/или поздних ЖЭ может свидетельствовать об острой реперфузии до того, как вы увидите разрешение элевации ST и инверсию зубца T!
• Наконец, обратите внимание, что во многих отведениях ЭКГ № 2 все еще присутствуют выраженные волны Осборна (красные стрелки).

Комментарий к ЭКГ № 4 - я полагаю, что ЭКГ № 4 поддерживает мои предыдущие комментарии относительно того, насколько узким был комплекс QRS на ЭКГ № 1, а также что КРАСНЫЕ стрелки на предыдущих ЭКГ действительно представляли выраженные волны Осборна.

• Используя вертикальные светлые и темные синие линии на ЭКГ № 1 и 2 в качестве маркера окончания комплекса QRS - кажется, что эта очень узкая морфология QRS последовательно сохраняется на всех записях! Это говорит о том, что «дополнительный горб» (КРАСНЫЕ стрелки) был действительно выраженным зубцом Осборна - который в конечном итоге, по мере улучшения состояния пациента, разрешился (светлые ЗЕЛЕНЫЕ стрелки) на ЭКГ № 4 .

Еще раз СПАСИБО доктору Смиту за этот увлекательный случай с положительным клиническим результатом!