Как бы вы вели эту пациентку?

Как бы вы вели эту пациентку?

Оригинал: How would you manage this patient?

Женщина была найдена на улице с нарушенной психикой.
Значение шкалы Комы Глазго (GCS) 3. АД 80/40 мм рт.ст.

Вот ее ЭКГ:

Диагноз?
Синусовая брадикардия с зубцами Осборна. Температура тела была всего 24,3°C.
Она была интубирована (с осторожностью, чтобы не спровоцировать фибрилляцию желудочков).

При такой температуре ей требовалось внутреннее согревание. Внешнее согревание было бы опасным, так как оно приводило бы как к шоку вследствие согревания (гипотензия/шок из-за шунтирования внутреннего кровотока на поверхности), так и к «снижению центральной температуры» (шунтирование крови с холодной поверхности в центр с понижением температуры ядра).

Поскольку ее кровяное давление и перфузия были достаточно стабильны, шунтирование или ЭКМО на этом этапе не требуется (но все же может стать необходимым).

Эта пациентка была согрета с помощью лаважа грудной полости и внутрисосудистого катетера, который обычно использовался для индуцирования терапевтической гипотермии. В этом случае был установлен катетер Альсиуса. Пациентка была согрета и в итоге поправилась.

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай представляет собой прекрасный пример, в котором анамнез + распознавание зубцов Осборна дает важные подсказки для облегчения мгновенной диагностики тяжелой гипотермии. Тем не менее, в дополнение к брадикардии + зубцы Осборна - на этой пленке на рис.1 есть еще 2 ЭКГ-находки, которые следует отметить и проконтролировать после коррекции гипотермии.

ВОПРОС: Каковы эти 2 дополнительные находки на ЭКГ?

СОВЕТ: Вы были систематичны в интерпретации этой ЭКГ? Или «прыгнули» на диагноз гипотермии без предварительного просмотра всей записи?

Рисунок 1: ЭКГ, показанная в этом случае (см. текст).

Систематическая интерпретация ЭКГ № 1:

• Частота и ритм - существенная синусовая брадикардия с частотой сокращений желудочков ~ 48 в минуту.
• Интервалы - интервал PR не увеличен (т. е. не более 0,20 с). Комплекс QRS - узкий (т. е. не более половины большой клетки = 0,10 с по продолжительности). Однако интервал QTc явно продлен! Это первая дополнительная ЭКГ-находка, которую следует отметить. Я оценил интервал QT в 0,59 с (я измерял в отведении V3). Из-за очень медленного сердечного ритма - фактический QTc будет меньше, чем эта величина - но QTc все равно будет заметно увеличен!
• Ось - нормальная (около +50°).
• Расширение камер - Нет.
• Изменения Q-R-S-T - В нескольких отведениях есть маленькие и узкие зубцы q. Переходная зона - ранняя (т. е. зубец R становится больше, чем глубина зубца S между отведениями V1-V2). В нескольких отведениях наблюдается по меньшей мере 1-2 мм элевации сегмента ST (т. е. в отведениях II, III, aVF; V2-V6). Это 2-я дополнительная находка на ЭКГ, которую следует отметить.
• Наконец, в нескольких отведениях видны зубцы/волны Осборна (красные стрелки на ЭКГ №1).

Зубцы OSBORN: зубцы Осборна были описаны как куполообразное или в виде горба отклонение в конце комплекса QRS (там, где он соединяется с началом сегмента ST). Это точка J (т. е. она соединяет (Joins) окончание QRS с началом сегмента ST), поэтому зубцы Осборна - это «гипертрофированные» зубцы J. Их также называли признаком «верблюжьего горба».

• Зубцы Осборна чаще всего связаны с выраженной гипотермией (обычно не наблюдаются до тех пор, пока температура ядра не опустится ниже 32° C). Учитывая анамнез в этом случае (т. е., в середине зимы эта пациентка была «обнаружена на улице» в шоке и с измененным психическим статусом), то как только вы «дотронетесь» до этого, несомненно, «холодного» пациента, вы будете ЗНАТЬ диагноз наверняка.
• ЖЕМЧУЖИНА. Важно понимать, что с заметными отклонениями в точке J могут быть связаны также и другие ситуации. Зубцы Осборна были зарегистрированы при гиперкальциемии, повреждениях головного мозга, субарахноидальных кровоизлияниях, синдроме Бругада, остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков и при тяжелой, острой ишемии, приводящей к острому инфаркту миокарда. Развитие зубцов Осборна в сочетании с острой ишемией/инфарктом может быть маркером «надвигающейся» ФЖ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Как подчеркнул доктор Смит, в данном случае наивысшим приоритетом является внутреннее согревание. После этого - ЭКГ следует повторить!

• Весьма вероятно, что все 4 важные находки в этом случае были результатом глубокой гипотермии у этой пациентки. Я ожидал бы нормализации ритма сердца и интервала QTc наряду с разрешением зубцов Осборна и диффузной элевации ST. НО - никто никогда не знает наверняка, хотя опыт говорит, что после восстановления нормальной температуры «ядра» QTc нормализуется, а выраженность элевации ST становится меньше (и она не будет выглядеть угрожающе).