Без сознания + критерии ИМпST: нужна ли катетеризация?

Случай представлен и написан доктором Мазен Эль-Баба и доктором Эвелин Делл с правками Джесси Макларена: Unconscious + STEMI criteria: activate the cath lab?

Скорая помощь привезла 30-летнего Неизвестного, которого нашли в городском лесу возле лагеря бездомных в прохладный осенний день. Признаков травм на месте происшествия и на теле пострадавшего не обнаружено. Скорая сообщила об исходном значении Шкалы Комы Глазго (GCS) = 8 со зрачками равными и реагирующими. У пациента наблюдался генерализованный тонико-клонический припадок, приведший к 4 баллу по шкале GCS. Жизненные показатели: ЧСС 45; систолическое АД 110-120; нерегулярная частота дыхания; насыщение кислородом было нормальным; температура в наружном ухе 30°; глюкоза 6. В реанимации у больного случился повторный приступ, который прекратился после в/в введения лоразепама. ЭКГ соответствовала критериям ИМпST и была помечена как ИМпST по компьютерной интерпретации. Какова ваша интерпретация ЭКГ, и назначили бы Вы экстренную катетеризацию?

Что вы думаете?

На этой ЭКГ имеется синусовая брадикардия с нормальной проводимостью (нормальный PR, нормальный QRS и нормальный QTc), нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, нормальный вольтаж. Имеется нижнебоковая элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Но эта элевация имеет атипичную морфологию, за которой почти не следуют зубцы T, и которым предшествуют зубцы J.

Зубцы J (небольшое отклонение в месте перехода R-ST) на исходной ЭКГ часто связаны с нормальным вариантом подъема сегмента ST. Хотя они традиционно описываются как «доброкачественная ранняя реполяризация», они связаны с синдромами зубца J наряду с синдромом Бругада, вызывая желудочковые аритмии (1, 2). Острые и обратимые зубцы J называются «волнами Осборна» и часто связаны с гипотермией, которая также может вызывать желудочковые аритмии (3), где их размер коррелирует с более низкими температурами и исчезают они  при согревании (5). Зубцы J также могут быть вызваны окклюзионным ИМ (5), имитациями ИМпST, включая Такоцубо и миокардит, осложненными желудочковыми аритмиями (6, 7), и субарахноидальным кровоизлиянием с ФЖ (8).

Клинические вопросы:

1. Является ли это окклюзионным инфарктом миокарда и нужна ли пациенту катетеризация?
   Несмотря на соответствие критериям ИМпST, морфология нетипична для ИМО и, следовательно, может быть ложноположительной ИМпST, особенно с при поступлении в бессознательном состоянии, судорогами и перфузионным ритмом.
2. Это Такоцубо?
   Такоцубо может вызвать причудливую элевацию ST, имитирующую ИМпST, и может быть вызвана внутричерепными катастрофами, которые соответствуют клинике при поступлении.
3. Могло ли что-то еще вызвать такую картину ЭКГ и клиническую картину?
   Гипотермия также может вызывать брадикардию и зубцы J с псевдоИМпST. Был установлен пищеводный термометр, показавший 28°C!

Таким образом, вместо того, чтобы готовить рентгеноперационную, пациенту была выполнена стандартная КТ-голова, и его начали согревать.

ЭКГ-находки, ожидаемые при гипотермии, включают:

1. Артефакты мышечной дрожи 

2. Снижение амплитуд

3. Зубцы Осборна: + отклонение в точке J в прекардиальных отведениях и отведениях от конечностей и обычно реципрокное отрицательное отклонение в aVR и V1. Зубцы Осборна являются наиболее специфическим ЭКГ-признаком гипотермии, а амплитуда зубца J прямо коррелирует со степенью гипотермии (4).

4. Широкие интервалы (PR, QRS, QT, RR)

а. В том числе брадиаритмии

i. Синусовая.

ii. Мерцательная аритмия с медленным желудочковым ответом

iii. Медленные узловые ритмы

iv. АВ-блокады

5. Эктопическая активность

а. Желудочковая

6. Смерть (остановка сердца из-за ЖТ, ФЖ или асистолии)

Продолжение случая

Первоначальный анализ крови показал следующее: легкий респираторный ацидоз (до интубации) с лактатом 3 и pCO₂ 68 и отрицательным тропонином (4 нг/л). Электролиты и расширенная панель электролитов были в норме. КТ головы показала травматическую субдуральную гематому и небольшое субарахноидальное кровоизлияние с травматическим переломом затылочной кости. Метаболическая панель, включая кортизол и ТТГ, все еще ожидает ответа.

Активное согревание продолжалось: пациенту ввели 2 л подогретого физиологического раствора и применяли согревающую систему Bair Hugger называемая врачами «Медвежья шкура» - bear hugger). Внутренняя температура тела у него была очень устойчива к изменениям, что усилило наши подозрения в том, что причиной его гипотермии была не окружающая среда, а метаболическая, а не центральная причина.

Bair Hugger

ТТГ оказался 45. Т3 почти не определялся. Была проведена консультация эндокринолога, проведена инфузия T3/T4 и внутривенное введение синтроида (синтетический левовращающий изомер тироксина, по своему действию идентичному тироксину, синтезируемому щитовидной железой человека).

Примерно через 24 часа пациент начал согреваться, и его внутренняя температура составила 34,7°C. Была записана другая ЭКГ, показывшая следующее:

Нормальный синусовый ритм, нормальная частота, нормальная электрическая проводимость (PR, QRS, QTc), нормальная ось, погранично низкие вольтажи, нормализация ST/T с исчезновением зубцов J.

Уроки

• Не все элевации ST являются ИМпST или ИМО. Всегда имейте широкий дифференциальный диагноз и подход к элевации ST на ЭКГ, применяемый в клиническом контексте.
• Зубцы J можно увидеть при нормальном варианте подъема сегмента ST, а также при инфаркте миокарда с окклюзией и его имитациях, включая Такоцубо и миокардит.
• Столкнувшись с пациентом с переохлаждением, вспомните проявления гипотермии, чтобы предвидеть изменения ЭКГ.
• Зубцы J при гипотермии (в том числе при микседеме) обратно пропорциональны температуре, улучшаются при согревании и могут быть связаны с другими гипотермическими изменениями: Артефакты мышечной дрожи, Низкие амплитуды, Волны Осборна, Широкие интервалы, Эктопия и Смертельные аритмии

Литература

1. Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J 2004

2. Antzelevitch C, Yan G.  J wave syndromes. Heart Rhythm 2010

3. Hudzik B, Gasior M. J-waves in hypothermia. CMAJ 2017

4. Vassallo SU, Delaney KA, Hoffman RS, et al. A prospective evaluation of the electrocardiographic manifestations of hypothermia. Acad Emerg Med 1999

5. Rituparna S, Suresh S, Chandrashekhar M, et al. Occurrence of “J Waves” in 12-Lead ECG as a Marker of Acute Ischemia and Their Cellular Basis. Pacing Clin Electrophysiol 2008

6. Choi SH, Lee OH, Yoon G-S, et al. The relationship between J wave and ventricular tachycardia during Takotsubo cardiomyopathy. Internat J Arrhyth 2020

7. Uesako H, Fukikawa H, Hashimoto S, et al. Prominent J waves and ventricular fibrillation caused by myocarditis and pericarditis after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Can J Cardiol 2022

8. Kukla P, Jastrezebski M, Praefort W. J-wave-associated ventricular fibrillation in a patient with a subarachnoid haemorrhage. Europace 2012

9. Shinde R, Shinde S, Makhale C, Grant P, Sathe S, Durairaj M, Lokhandwala Y, Di Diego J, Antzelevitch C. Occurrence of "J waves" in 12-lead ECG as a marker of acute ischemia and their cellular basis. Pacing Clin Electrophysiol. 2007

10. Maruyama M, Kobayashi Y, Kodani E, Hirayama Y, Atarashi H, Katoh T, Takano T Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Я подумал, что сегодняшний случай от доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен интригуют рядом важных концепций, которые он поднимает, а также рядом не менее интригующих вопросов, оставшихся без ответа.

• Я добавлю следующие пункты к подробному обсуждению доктора. Эль-Баба, Делл и Макларен.

ЭКГ-признаки гипотермии:

Согласно приведенному выше обсуждению, выше приведены несколько находок на ЭКГ, связанных с гипотермией. Я бы внес небольшое изменение в этот перечень:

• Вместо «эктопии» я бы акцентировал «подъем ST», поскольку гипотермия обычно вызывает элевацию ST, иногда в нескольких отведениях (как это было видно в сегодняшнем случае).

Большие волны Осборна:

Мы уже не раз обсуждали волны Осборна (как ишемические, так и гипотермические) , например в сообщении «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ». При ишемии зубцы/волны Осборна могут быть связаны с высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий (мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»). При гипотермии — существует корреляция (как отмечали доктора Эль-Баба, Делл и Макларен) между тяжестью гипотермии и размером волн Осборна.

• Несмотря на то, что на сегодняшней первоначальной записи они присутствуют в ряде отведений (см. рис. 2 ниже), несмотря на низкие показания пищеводной температуры = 28°C, волны Осборна в сегодняшнем случае относительно малы.
• В иллюстративных целях сравните размер зубцов Осборна в сегодняшнем случае с действительно огромными волнами/зубцами Осборна на Рисунке 1, который я взял из случая, приведенного выше (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1). Следует отметить, что при поступлении в отделение неотложной помощи — у пациента, ЭКГ которого показана на рис. 1, центральная температура была намного ниже, чем 31°C, показанная в заголовке рисунка ниже, — что говорит нам о том, что говорит нам о том, что после появления волн Осборна может быть временнáя «задержка» разрешения этих преувеличенных волн J. Но суть в том, чтобы оценить потенциальную изменчивость размера волн Осборна, осознавая, насколько большими они могут иногда становиться!

Рисунок 1: КРАСНЫМИ стрелками отмечены огромные волны Осборна в нескольких отведениях. (Это вторая ЭКГ из публикации «Гипотермия до 18°С с остановкой сердца из-за ФЖ: СЛР, затем согревание и ЭКМО в течение 3 часов, затем дефибрилляция с восстановлением самостоятельного кровообращения. Интерпретируйте ЭКГ»).

ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для ясности и простоты сравнения я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рис. 2.

• На ЭКГ №1 КРАСНЫЕ стрелки показывают умеренную pасечку в точке J (зубцы Осборна).
• Выраженная синусовая брадикардия.
• Согласно докторам El-Baba, Dell и McLaren — хотя имеется нижнебоковая элевация ST (которая технически удовлетворяет критериям «ИМпST») — морфология этой элевации нетипична для ИМО. Изменения просто не «выглядят» острыми. Даже едва заметная депрессия ST в отведении aVL выглядит не столько как реципрокное изменение, сколько как неспецифический долгосрочный признак.
• Также в нескольких нижнебоковых отведениях имеются узкие зубцы Q, которые дополнительно акцентируют внимание на элевации ST, но я интерпретировал их как НЕ имеющее определенного значения (возможно, просто нормальные септальные зубцы q).
• Сравнение ЭКГ № 1 с повторной записью, сделанной примерно через 1 день после частичного согревания, показывает разрешение всех ЭКГ-признаков гипотермии. В частности, частота сердечных сокращений нормализовалась, все интервалы (PR, QRS, QTc) укоротились, волны Осборна исчезли, остались маленькие и узкие нижнебоковые «нормальные перегородочные зубцы q», и больше нет ни элевации ST, ни реципрокной депрессии ST. Вместо этого плоские зубцы Т в ряде отведений начали частично восстанавливать свою нормальную амплитуду.

Рисунок 2: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Вопросы, поднятые сегодняшним случаем:

Сегодняшний пациент поступил с выраженной гипотермией в некоммуникативном состоянии, с начальным GCS, зарегистрированным врачебным персоналом на месте происшествия = 8, что соответствует тяжелым неврологическим нарушениям. Хотя «признаков травмы на месте происшествия или у пациента не было» — КТ головы выявила перелом затылочной кости с травматическим САК и небольшим субдуральным кровоизлиянием. В отделении неотложной помощи наблюдалась судорожная активность. Другие лабораторные данные, имеющие отношение к сегодняшнему случаю, включали:

• ТТГ = 45
• T3 = почти не обнаруживается...
• Нормальные электролиты сыворотки; Нормальный тропонин.
• Глюкоза = 6

Согревание заняло больше времени, чем предполагалось...

• Поскольку больной был без сознания — подробности его анамнеза неизвестны.
• ТТГ = 45 заметно повышен (хотя и не до предела у больных с наиболее тяжелыми формами гипотиреоза). Как долго этот пациент страдал гипотиреозом и насколько тяжелыми были его симптомы до этого эпизода гипотермии и травмы, поэтому было неизвестно. Было ли у него очень медленное начало, поэтому ранее не выявленный гипотиреоз, который позволял ему не обращать на себя внимания, но для которого сохранявшийся гомеостаз был разрушен одним или несколькими «провоцирующими» факторами (например, переохлаждением — неврологической травмой)? — ИЛИ — Это была микседематозная кома? (См. Wiersinga о микседеме/тяжелом гипотиреозе).
• Учитывая отсутствие следов травмы на месте происшествия и у пострадавшего — Как он перенес перелом затылочной кости с травматической субдуральной гематомой?
• Что произошло сначала? Насколько сильно было взаимодействие между гипотермией — гипотиреозом — и неврологическими повреждениями — с точки зрения усугубления других состояний? (т. е. терморегуляция может быть нарушена при тяжелом гипотиреозе или неврологической травме — воздействие холода может ухудшить функцию щитовидной железы и т. д.).

Дополнительные Уроки от Кена

Я неофициально проконсультировался по этому поводу со своим «любимым» эндокринологом. Он внес следующие предложения относительно оптимального ведения пациента:

• «Синдром тиреоидной слабости»* может наблюдаться у остро больных пациентов, у которых Т3 и Т4 могут быть заметно снижены из-за иной болезни пациента. Но в таких случаях ТТГ остается в норме. Тот факт, что ТТГ = 45 в сегодняшнем случае, указывает на определенный (и значительный) гипотиреоз.
• При оценке гипертиреоза (особенно болезни Грейвса) наиболее полезны Уровни T3. Тем не менее, «почти неопределяемый» уровень Т3 в сегодняшнем случае не добавляет к нашему пониманию состояния гипотиреоза у этого пациента (т.е. многие факторы могут вызвать снижение Т3). Вместо этого уровень свободного Т4 был бы предпочтительным тестом в дополнение к ТТГ при оценке гипотиреоза.
• Тот факт, что уровень глюкозы в сыворотке у сегодняшнего пациента был крайне снижен, имеет значение, потому что это нетипичный признак, связанный с гипотиреозом. Вместо этого — это обычно наблюдается при болезни Аддисона, которая является частью полигландулярной недостаточности и аутоиммунного эндокринного заболевания. Пациенты с гипотиреозом подвержены более высокому риску аутоиммунной недостаточности надпочечников (особенно когда у таких пациентов очень низкие значения глюкозы). В результате не следует вводить Т4 внутривенно без одновременного введения кортизола внутривенно (чтобы покрыть возможность сопутствующей надпочечниковой недостаточности). Это связано с тем, что катаболизм кортизола усиливается при лечении низкого Т4. Это еще больше снижает уровень кортизола и может быть вредным, если присутствует сопутствующая необнаруженная надпочечниковая недостаточность.
• Не забудьте проверить на надпочечниковую недостаточность (уровень АКТГ).
• Истинная микседематозная кома встречается редко. Тем не менее, простой гипотиреоз + какой-либо другой потенциальный провоцирующий фактор (например, переохлаждение, неврологическое повреждение) могут серьезно ухудшить эндокринную ситуацию и имитировать проявление микседематозной комы. К сожалению, в сегодняшнем случае остается неопределенность, пока мы не узнаем больше о том, что ускорило состояние этого пациента (и о том, каким было его состояние здоровья и функции до этих событий).

________________________________________

* - Синдром тиреоидной слабости (Euthyroid sick syndrome) — это состояние, при котором уровень гормонов щитовидной железы в сыворотке низкий у пациентов с нетиреоидным системным заболеванием, но фактически находящихся в эутиреоидном состоянии. Диагноз ставится на основании исключения гипотиреоза. Лечение направлено на основное заболевание; заместительная терапия гормонами щитовидной железы не показана