Как выглядит БЛНПГ при тяжелой гипотермии? Будет ли длинный QT? Соответствует ли QT температуре?

Оригинал: What does LBBB look like in severe hypothermia? Is there a long QT? Is the QT appropriate for the temperature?

Этот пациент был найден в Миннеаполисе зимой. Он был очень холодным, с обмороженными пальцами рук и ног. Он был в сознании, но с энцефалопатией, бредом и был очень возбужден, и его нельзя было адекватно успокоить оланзапином и лоразепамом, поэтому мы его интубировали. Первую достоверную температуру можно было получить только с помощью катетера Фолея, и она составляла 26,5°C (79,7°F).

Его АД было 76/60. K⁺ составил 2,8 ммоль/л.

Вот его первая ЭКГ:

Имеется синусовая брадикардия с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), с пропорциональным ST-T, ОЧЕНЬ длинным QT и ЖЭ. Я получил продолжительность QT около 0,8 с!

Обратите внимание на отсутствие волн Осборна, которые всегда должны присутствовать при такой температуре. Возможно, БЛНПГ не дает увидеть волны Осборна?

В целом, вероятно, когда частота сердечных сокращений ниже 60 лучше НЕ корректировать интервал QT (см. эту статью, написанную Меган Ришалл и мной). Если бы кто-то сделал поправку на частоту сердечных сокращений 41, он получил бы 0,661 по Базетту и 0,767 по Ходжесу.

Интервал QTпри БЛНПГ искажается продолжительным QRS. Для компенсации существует ряд методов коррекции интервала QT при БЛНПГ.

Один из методов заключается в измерении части интервала QT, которая больше всего деформируется при длительной реполяризации и практически не зависит от длительной деполяризации: интервал Tpeak-Tend (от вершины до окончания Т). На этой ЭКГ я получил при измерении Tpeak-Tend в V2/V3 примерно 0,15 с, и это очень долго. Базетт корригировал величину до 0,124 с.

Кен Додд и я опубликовали, что типичный некорректированный интервал Tpeak-Tend у пациента с БЛНПГ без ИМО (и при нормальной температуре) находится в 95% ДИ 0,85–0,92 с. Мы нашли самые длинные интервалы в отведениях II, V3 и V5. При поправке на частоту сердечных сокращений по Базетту среднее значение Tpeak-Tend составило 0,10–0,109 с (95% ДИ).

Имеются данные по интервалу Tpeak-Tend при нормальной проводимости при легкой терапевтической гипотермии: Tpeak-Tend составил 0,114 ± 0,029 с, а с поправкой Базетта на частоту сердечных сокращений — 0,125 ± 0,036 с.

Следовательно, мы можем сказать, что этот интервал QT с Tpeak-Tend =0,124 с является нормальным для пациента с БЛНПГ и гипотермией.
Пациенту не потребовалась ЭКМО, которую делают многим из наших пациентов с северной гипотермией, потому что он не соответствовал нашим протоколам: его температура была не ниже 24°C, она была между 24 и 28 со стабильной гемодинамикой (систолическое АД 75 просто отлично для кого-то с температурой 24-28°), и у него не было замороженных конечностей (руки/ноги/руки ноги) - одни пальцы рук и ног не в счет.

Но ему требовалось внутреннее согревание (внешнее согревание противопоказано, так как оно может вызвать либо шок согревания, либо дальнейшее снижение центральной температуры [core afterdrop] — см. ниже) которое может быть выполнено с помощью внутривенного согревающего катетера с дополнительным согреванием желудка, мочевого пузыря, внутрибрюшинного и/или внутригрудного согревания или без него. Мы установили катетер для внутривенного согревания (Zoll, Alsius Coolgard) и добавили согревание мочевого пузыря и желудка, так как он был очень стабилен.

У него также обнаружили пневмонию и назначилип антибиотики.

Он медленно согрелся, и у него были следующие ЭКГ.

2-я, в 5 часов при 29,6°С

QT стал короче.

3-я ЭКГ в 8 часов при 32,5°С:

QT еще короче

На следующее утро у него развилась лихорадка, и у была записана эта ЭКГ:

Нормальная БЛНПГ

Уроки

1. Гипотермия приводит к соответствующей брадикардии и гипотензии.
2. При тяжелой гипотермии следует согреть пациента внутренне.
3. При гипотермии QT удлиняется.
4. Интервал QT искусственно удлиняется при БЛНПГ за счет продолжительности комплекса QRS.
5. Чтобы скорректировать удлинение комплекса QRS, интервал QT при БЛНПГ можно измерить с помощью интервала Tpeak-Tend, и этот интервал часто также корректируется с учетом частоты сердечных сокращений.

Лучшая обзорная статья о случайной гипотермии

- написано моими коллегами: Меган Ришалл и Энди Роуленд-Фишер.

Full text: Evidence-Based Management Of Accidental Hypothermia In The Emergency Department

Выдержки:

Электрокардиография при гипотермии

Зубцы J, также называемые волнами Осборна, являются хорошо известными отклонениями ЭКГ у пациентов с гипотермией. Зубцы J проявляются в виде положительного отклонения в конце комплекса QRS с соответствующим подъемом точки J. (см. рисунок ниже). Как правило, они присутствуют, когда центральная температура опускается ниже 32°C, и их размер обратно пропорционален центральной температуре. Многочисленные обсервационные исследования, включающие в общей сложности 150 пациентов с случайной гипотермией, показали, что зубцы J присутствовали у всех пациентов, у которых температура тела была ниже 30°C. Ожидается, что зубцы J уменьшатся при согревании, но они могут сохраняться даже после достижения нормотермии. Хотя они чаще всего связаны с гипотермией, зубцы J описаны у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, острой ишемией миокарда и у пациентов с нормотермией. При легкой гипотермии преобладает синусовый ритм. При умеренной гипотермии фибрилляция предсердий с замедленным желудочковым ответом становится наиболее частым ритмом, но также могут наблюдаться синусовая брадикардия, реципрокные ритмы предсердий и узловые ритмы. Раздражительность миокарда может проявляться эктопическими желудочковыми сокращениями. По мере того, как гипотермия становится более тяжелой, возрастает риск фибрилляции желудочков и асистолии. При умеренной и тяжелой гипотермии замедление проводимости миокарда, деполяризация и реполяризация могут привести к удлинению PR, атриовентрикулярной блокаде, расширению комплекса QRS и удлинению интервала QTc.

Зубцы Осборна

Сообщения в блоге о волнах Осборна

- Патогномоничная ЭКГ, для чего?
- Одна интересная находка и отсутствие другой у пациента, найденного без сознания и с интоксикацией
- Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST» (обновлено)
- Как бы вы вели эту пациентку?

Шок согревания и Core Afterdrop

Следует соблюдать осторожность при использовании активного внешнего согревания. Периферическая вазоконстрикция делает кожу более восприимчивой к термическим повреждениям, и были сообщения о случаях полнослойных ожогов как от теплых химических компрессов, так и от систем принудительного воздушного отопления. У пациентов с умеренной и тяжелой гипотермией врач неотложной помощи также должен позаботиться о том, чтобы согреть туловище пациента перед согреванием конечностей. Согревание конечностей устраняет периферическую вазоконстрикцию, и охлажденная, ацидемическая кровь, скапливающаяся в конечностях, возвращается к центру, что потенциально может вызвать дальнейшее падение температуры ядра и pH, называемое афтердропом ядра. Кроме того, периферическая вазодилатация увеличивает внутрисосудистое пространство, оттягивая кровь от центрального кровообращения, что может привести к гемодинамической нестабильности и иногда к фибрилляции желудочков. Это явление обсуждается далее в «Обсуждениях».

Обсуждения

Core Afterdrop

Существует много дискуссий вокруг феномена «Core Afterdrop», который представляет собой снижение температуры тела вторично по отношению к увеличению притока крови к холодным конечностям. Это вызывает возвращение холодной, ацидемической крови в центральную циркуляцию, что, в свою очередь, вызывает дальнейшее падение внутренней температуры и нарастание ацидоза. Периферическая вазодилатация также способствует гемодинамической нестабильности, и все эти факторы подвергают пациента повышенному риску фатальных аритмий в процессе согревания. Больные с гипотермией от умеренной до тяжелой степени особенно чувствительны даже к небольшому перепаду температуры, что может привести к циркуляторному коллапсу.

Этиология, тяжесть и клиническое значение Core Afterdrop спорны. Некоторые считают, что Core Afterdrop вызван активным внешним согреванием, а точнее, согреванием конечностей в сочетании с ядром. Другие предполагают, что Core Afterdrop неизбежен независимо от метода повторного нагревания, поскольку температура будет временно снижаться в любом объекте с теплым ядром и прохладной периферией из-за проводящих свойств. Исследования Core Afterdrop противоречивы, и эта область требует дальнейших исследований. В то же время, мы рекомендуем первоначально ограничить движение или согревание конечностей, чтобы ограничить возможность эффекта афтердропа.

Дополнительная информация от UpToDate о внешнем согревании тяжелой случайной гипотермии:

Активное внешнее согревание. Во время активного внешнего согревания непосредственно на кожу пациента воздействуют теплыми одеялами, грелками, лучистым теплом, теплыми ваннами или принудительным теплым воздухом. Эти методы показаны при гипотермии от умеренной до тяжелой (<32°C) и для пациентов с легкой гипотермией, у которых отсутствует физиологический резерв или они не реагируют на пассивное внешнее согревание. Активное внешнее согревание обеспечивает эффективную начальную стратегию для большинства пациентов со спонтанной перфузией и тяжелой гипотермией.

Особенно при хронической гипотермии с обезвоживанием следует проводить согревание туловища перед конечностями. Эти действия выполняются для того, чтобы свести к минимуму последующее падение центральной температуры с ассоциированной гипотензией и ацидемией из-за артериальной вазодилатации. В системах с принудительным воздушным обогревом конечности можно изначально не укрывать. Это сводит к минимуму остаточный спад, но обеспечивает передачу тепла.

Особый риск активного внешнего согревания представляет опасный перепад температуры тела. Это осложнение возникает при одновременном согревании конечностей и туловища. Холодная ацидемическая кровь, скопившаяся в суженных сосудах конечностей пациента с гипотермией, возвращается в основной круг кровообращения, вызывая падение температуры и рН. В то же время удаление из холода приводит к периферической вазодилатации, потенциально способствуя резкой гипотензии, неадекватной коронарной перфузии и фибрилляции желудочков. Эти явления могут объяснить фатальные аритмии, которые иногда возникают во время согревания. Комбинация методов активного согревания тела с активным внешним согреванием может свести к минимуму шок от согревания и Core Afterdrop у пациентов с тяжелой гипотермией. Однако нет доказательств того, что догоспитальное наружное согревание опасно для пациентов с случайной гипотермией.