Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J

Оригинал: A woman in her 60s with chest pain and prominent J waves

Случай представлен доктором медицины Дэном Сингером и доктором Райаном Барниклом, описан Пенделлом Мейерсом.

Женщина 60 лет, с курением в анамнезе, обратилась в отделение неотложной помощи с болью в груди с левой стороны, иррадиирующей в левую руку и спину, навщуюся примерно с 13:30. Она описала боль как «тяжесть» без усугубляющих или облегчающих факторов. Боль на момент прибытия была 10/10.

Вот ее ЭКГ при обращении (без предварительной ЭКГ для сравнения):

Что вы думаете?

Находки:

• Синусовый ритм около 100 в минуту;
• В целом нормальный комплекс QRS;
• Элевация ST 1,0 мм в отведении III и лишь намек на элевацию ST в aVF (оба значения должны быть измерены сразу после заметных зубцов J);
• Депрессия ST и инверсия зубца T в отведении I и aVL;
• Тонкая депрессия ST в V2 с отрицательным зубцом T.

Интерпретация:

Диагностические находки для нижнего (и, вероятно, заднего) ИМпST (-) ИМО. Хотя зубцы J (засечка в точке J) обычно считается морфологической особенностью, которая снижает вероятность того, что элевация ST может быть вызвана ИМО, в нашем блоге есть много примеров ИМО с зубцами J (как и любом другом ЭКГ-эмпирическом правиле, о котором вы когда-либо узнали). Если бы нижние отведения рассматривались изолированно, я бы с подозрением отнесся к площади под зубцами Т, особенно в отведении III, но я не был бы на 100% уверен, что они острейшие. Однако отведение aVL решает ситуацию, как обычно, подтверждая нижний ИМО: в отведении aVL имеется узкий нормальный комплекс QRS, за которым следует выраженная депрессия ST и инверсия зубца T. Изменения в отведении aVL вызваны элевацией ST и зубцами T в отведении III, которые с большой вероятностью связаны с ИМО. Небольшая депрессия ST и инверсия зубца T в V2 подтверждают диагноз, поскольку они, скорее всего, представляют собой распространение ИМ на заднюю стенку. Также обратите внимание на реципрокную элевацию ST в aVR (она очень небольшая и в некоторой степени обусловлена ​​отклонением изолинии).

Эти изменения были немедленно распознаны докторами и пациент был направлен на экстренную ангиографию.

Кардиологи согласились с их опасениями и немедленно взяли пациента в рентгеноперационную (задолго до того, как первый тропонин Т окажется положительным со значением 0,24 нг/мл). Несмотря на то, что изменения не соответствуют критериям ИМпST, кардиологи, однако, задокументировали его как ИМпST (некоторые специалисты, у которых нет другого способа выразить концепцию ИМО, просто неправильно используют термин «ИМпST» вместо понятия «ИМО»).

Была выявлена полная (TIMI 0) тромботическая окклюзия OM1 (1-й ветви тупого края), успешно открытую и стентированную одним стентом.

До вмешательства: окклюзия OM1 в центре изображения.

До вмешательства: окклюзия указана разметкой.

После вмешательства: все русло OM1 от центра изображения до нижнего правого угла.

Через 6 часов пик тропонина составил 4,26 нг/мл.

На эхо отмечены ФВ 50% с выраженным гипокинезом передней, боковой и апикальной стенок.

Вот две ЭКГ, снятые вскоре после катетеризации, а затем на следующий день:

Вскоре после вмешательства, видно почти полное разрешение нижней элевации ST и реципрокных изменений в aVL. Интересно, что на этой ЭКГ больше нет зубцов J, кроме отведения V6.

На следующий день видим разрешение нижних и высоких боковых изменений. Зубцы J начали возвращаться в отведениях II, III и aVF.

Пациентка поправилась.

Баллы обучения:

При интерпретации ЭКГ нельзя доверять изолированно ни одному эмпирическому правилу.

Зубцы J чаще всего наблюдаются при нормальном варианте элевации ST, но также могут наблюдаться и при ИМО.

Отведение aVL бесценно для интерпретации нижнего ИМО.

Экспертная интерпретация ЭКГ приводит к более быстрой идентификации ИМО и реперфузии, чем критерии ИМпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

По ряду причин я считаю этот случай захватывающим!

• Причина №1: доктора Сингер, Барникл и Мейерс диагностировали острый ИМО в первую очередь на основании реципрокной депрессии ST-T в отведении aVL, а не на основании элевации ST в нижних отведениях. Чаще всего при ИМО наше внимание привлекает та область отведения, которая показывает элевацию ST, а не депрессию ST.
• Причина № 2: Этот случай иллюстрирует концепцию «вариативности в терминологии между каридиологами». Согласно доктору Мейерсу - несмотря на то, что случай не удовлетворяет «миллиметровым критериям» ИМпST, команда кардиологов задокументировала этот случай в своих записях для записи как «ИМпST», возможно потому, что они сразу же решили отправить пациента на экстренную катетеризацию. Хотя я рад, что команда кардиологов должным образом вмешалась, оперативно назначив катетеризацию и ЧКВ (была обнаружена полная окклюзия 1-й ветви тупого края огибающей А) - оптимальной терминологией (согласно доктору Мейерсу) в этом случае был ИМО ( = ИМ по причине окклюзии, явно не удовлетворяющий критериям ИМпST). Как мы много раз показывали в блоге по ЭКГ, разные кардиологи склонны определять острый коронарный синдром, используя разную терминологию. Терминология, которая должна быть применена, должна поддерживать распознавание острой окклюзии основной коронарной артерии независимо от того, соблюдены ли миллиметровые критерии ИМпST (см. Мой комментарий в сообщении: Представленная в новой статье парадигма ИМО-неИМО лучше, чем ИМпST-ИМбпST).
• Причина № 3: отчетливые зубцы J, наблюдаемые в нескольких отведениях на начальной ЭКГ этого случая, которые развиваются в течение трех представленных серийных ЭКГ. Я бы назвал эти зубцы волноми Осборна - они дают важный ключ не только к активной ишемии, но и к потенциальному риску развития злокачественных желудочковых аритмий! (= еще одна удача для пациента, так как ему быстро была проведена катетеризация и реперфузия!).

Для ясности и УДОБСТВА просмотра - я воспроизвел 3 ЭКГ этого случая на Рисунке 1.

• КАКИЕ изменения, происходящие в ходе этих трех ЭКГ, ВЫ видите?

Рисунок 1. Три ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

Мои мысли по ЭКГ №1: Согласно доктору Мейерсу, диагноз острого ИМО на первоначальной ЭКГ (= ЭКГ №1) был бы неоднозначным на основании только картины ST-T в нижних отведениях. Это связано с тем, что в отведении III имеется  элевации ST только 1 мм и не более чем «намек» на элевацию ST в отведении aVF (если не учитывать зубец J), а в отведении II элевация ST вообще отсутствует .

• Д-р Мейерс подчеркивает аномальный вид отведения aVL на ЭКГ №1 (в котором имеется депрессия ST и инверсия большого объема зубца T) как КЛЮЧ, убедительно указывающий на ИМО.
• Хотя я полностью согласен с оценкой доктора Мейерса, полезно помнить, что иногда зубец T в отведении aVL может быть отрицательным не из-за ишемии, особенно когда комплекс QRS не является преимущественно положительным (как показано здесь).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Я бы добавил, что в дополнение к отведению aVL именно картина ST-T в отведении I ЭКГ №1 убедило меня на 100% в том, что у этой 60-летней женщины с новой болью в груди протекает что-то острое. Выпрямление (уплощение) депрессии сегмента ST в отведении I безошибочно указывает на это, а в сочетании с картиной ST-T в отведении aVL устраняет любые сомнения в острой природе того, что мы видим в нижних отведениях.

Доктор Мейерс также отметил наличие значимых зубцов J на ​​ЭКГ №1.

• Вы заметили, ЧТО ПРОИЗОШЛО с этими выдающимися зубцами J на следующих 2-х ЭКГ? (Рисунок 1).

Волны ОСБОРНА: волна Осборна описывается как отклонение в виде купола или горба, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (т.е. она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST), поэтому волны Осборна являются демонстративными «зубцами J» или зубцами J. Их еще называют признаком «верблюжьего горба».

• Впервые описанные в 1953 году (доктором Джоном Осборном) - эти волны Осборна чаще всего связаны со значительной гипотермией (обычно не наблюдаемой, пока центральная температура не опустится ниже 32°С).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Важно понимать, что другие условия также могут быть связаны с этим заметным отклонением в точке J. Сообщалось о волнах Осборна при гиперкальциемии, травме головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ и тяжелой острой ишемии, приводящей к острому инфаркту миокарда (см. Мой комментарий в сообщении Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит).
• Rituparna и др. Описывают интересный случай, в котором наиболее заметным начальным изменением ЭКГ у пациента с острой коронарной окклюзией было развитие локализованных и заметных зубцов J (Pacing Clin Electrophysiol 30[6] 817-819, 2007). Они признают скудность литературных данных о возникновении зубцов J в результате острой ишемии и они предполагают развитие трансмурального градиента напряжения на ранних фазах ишемии в качестве механизма возникновения зубцов J, вызванных ишемией. При сохранении ишемии зубцы J исчезают и/или интегрируются в более типичный признак острого инфаркта - подъем сегмента ST.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Rituparna et al. — так же как Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических зубцов J и высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий. К счастью, в сегодняшнем случае пациенту была оперативно проведена катетеризация и реперфузия до того, как у него развились злокачественные аритмии.

Рисунок 2: Я пометил зубцы J на 3-х ЭКГ сегодняшнего случая (см. текст).

Эволюция зубцов J в сегодняшнем случае:

Чтобы облегчить распознавание зубцов J в сегодняшнем случае, я провел вертикальную КРАСНУЮ линию вверх от того места, где на исходной ЭКГ был виден наиболее заметный зубец J (см. Рисунок 2). Это определяет точное местоположение зубцов J в одновременно полученном длинном отведении V1, которое соответствует времени появления зубцов J в других отведениях (согласно вертикальным СИНИМ линиям, которые я нарисовал для других групп отведений).

• КРАСНАЯ стрелка в отведении III ЭКГ №1 выделяет наиболее заметный зубец J на ​​этой начальной ЭКГ.
• СИНИЕ стрелки на ЭКГ №1 выделяют другие заметные отклонения в точке J.
• ЗЕЛЕНЫМИ стрелками на ЭКГ No1 выделены отрицательные отклонения, которые, как мне показалось, выглядели необычно (т. е. похоже, что в отведении V1 есть 4-фазный комплекс = rSr's' и я не помню, когда в последний раз видел комплекс qrs в отведении aVL формы, подобной той, которую мы видим на ЭКГ №1).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Мне бы очень хотелось увидеть исходную ЭКГ пациентки из сегодняшнего случая, чтобы определить, являются ли все точки J (а также другие необычные отклонения) новыми изменениями на сегодняшней первоначальной ЭКГ.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: обратите внимание, как вскоре после катетеризации сердца (т. е. вскоре после реперфузии с помощью ЧКВ) в 5 из 6 отведений, в которых были видны зубцы J на ​​ЭКГ № 1, на ЭКГ № 2 они больше не заметны! Особо обратите внимание на то, что, несмотря на практически отсутствие изменений морфологии или оси QRS в 6 отведениях от конечностей, те «выраженные» зубцы J, которые наблюдались в отведениях III и aVF на ЭКГ № 1, исчезли.
• В качестве «побочного примечания» - дополнительная отрицательная конечная выемка в отведении V1 на ЭКГ №2 разрешилась (возможно, скрытая внутри невнятного зубца S в V1). Мы все еще видим эту конечную отрицательную выемку в отведении aVL (ЗЕЛЕНАЯ стрелка на ЭКГ №2).
• Наконец, на ЭКГ № 3 эти отрицательные концевые выемки в отведениях aVL и V1 исчезли. Теперь есть точка J в отведении I и намек на размытие терминальной части комплекса QRS (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на ЭКГ №3), но очевидно, что наблюдается заметное уменьшение зубца J после острой реперфузии окклюзированной коронарной артерии.

РЕЗУЛЬТАТ: Даже без более ранних ЭКГ этой пациентки - тот факт, что выраженность зубцов J быстро уменьшилась после экстренной реперфузии у этого пациентки, для меня предполагает, что выдающиеся зубцы J в этом случае были важным проявлением острого ишемического процесса.

• Хотя явно не принято рассматривать новое развитие выдающихся зубцов J как проявление острой ишемии, хорошо знать о такой возможности. Понимание этой потенциальной связи между новыми выраженными зубцами J и ИМО может иногда служить важным ранним маркером острой коронарной окклюзии.
• Как отмечалось ранее, необходимость разобраться с такой необычной ЭКГ привносит дополнительную важность, учитывая ее прогностическую ценность в отношении повышенного риска надвигающихся злокачественных аритмий.