Нарушения психики, брадикардия

Это написал Ганс Хельсет: Altered mental status, bradycardia

Скорая помощь прибыла в дом 59-летнего мужчины после того, как его опекун позвонил в 911 из-за нарушений психики. Он был вялым и медленно отвечал на вопросы. У него была обнаружена гипотензия с систолическим давлением около 70-80. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Эта ЭКГ во всех 12 отведениях показывает одни и те же 2,5 секунды, поэтому она не идеальна для анализа ритма. Однако есть видимые положительные зубцы P перед каждым комплексом QRS в нижних отведениях, которые отстоят друг от друга примерно на 1,28 секунды. Другими словами, наблюдается синусовая брадикардия с частотой около 47 в минуту.

В этом клиническом контексте эта ЭКГ также идеально соответствует определенной патологии, которую может легко и быстро подтвердить и устранить любой специалист по неотложной медицинской помощи: гипотермия.

__________________________________

У пациентов с гипотермией обычно развиваются изменения ЭКГ, такие как синусовая брадикардия или брадиаритмии, волны J или волны Осборна, а также удлиненный интервал QT. Тяжесть этих изменений коррелирует с внутренней температурой пациента. Гипотермия классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая:

• Легкая: 32°C-35°C (89,6°F-95°F)
• Умеренная: 29°C-32°C (84,2°F-89,6°F)
• Тяжелая: <29°C (84,2°F)

У пациентов с тяжелой гипотермией могут развиться патогномоничные ЭКГ с массивными волнами Осборна, удлиненными интервалами QT и брадикардией.

См. это сообщение: Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?

Что это за изменение ЭКГ? Вы понимаете это до того, как услышите клинический контекст?

И это сообщение: Massive Osborn Waves of Severe Hypothermia (23.6 C), with Cardiac Echo

ЭКГ у пациентов с умеренной гипотермией может показывать более тонкие изменения, но быстрое выявление этих изменений в правильном клиническом контексте может ускорить терапию для восстановления нормальной температуры тела.

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает синусовую брадикардию с волнами Осборна в боковых прекардиальных отведениях, морфологию ST-T, характерную для гипотермии (волна Осборна на той же высоте, что и зубец T, с вогнутым сегментом ST между ними) и удлинение интервала QT (более подробную информацию о расчете QTc см. в комментарии Кена Грауэра).

См. этот пост с очень похожей морфологией ST-T на сегодняшний случай: Новое сообщение от доктора Смита: нарушения сознания и брадикардия

__________________________________

Продолжение случая:

Медики заметили, что пациенту было холодно. Они записали температуру, которая просто была записана как «низкая» (ниже 33,9 °C или 93 °F, нижнего предела показаний их термометра). Пациента доставили в отделение неотложной помощи, где была зафиксирована ректальная температура 29,2 °C (84,5 °F). У него также была записана эта ЭКГ:

Изменения здесь аналогичны находкам на догоспитальной записи. Также есть более выраженный артефакт дрожи, который обычно наблюдается на ЭКГ, записанных у пациентов с гипотермией.

Пациента согрели снаружи в отделении неотложной помощи с помощью Bair HuggerⓇ. Он был госпитализирован с сепсисом, и его температура вернулась к норме на следующий день. После коррекции температуры ЭКГ не записывалась. Повторная ЭКГ после коррекции температуры, вероятно, показала бы коррекцию отклонений ST-T, исчезновение волн Осборна, укорочение интервала QT и более частый сердечный ритм.

Справочник, написанный одним из мировых экспертов по экологической гипотермии из Хеннепина (откуда также родом Смит), Меган Ришалл. Разве не логично, что эксперт приехал из одного из самых холодных зимних мегаполисов в США? Управление случайной гипотермией на основе фактических данных в отделении неотложной помощи

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Большинство случаев гипотермии очевидны: например, пациент «найден» на улице, подвергаясь воздействию стихии в условиях холодной погоды. Но это не единственный вариант анамнеза, который мы можем наблюдать при гипотермии.

• Мое знакомство с тем, насколько скрытым может быть проявление гипотермии, произошло в первые дни моей работы в больнице — когда однажды утром медсестры обнаружили пациента, который находился в нашей больнице несколько дней, без сознания. Пациент был прохладным (не холодным) на ощупь и не дрожал. Оказалось, что у пациента развилась септицемия из-за скрытой инфекции.
• Отсутствие лихорадки и стабильное состояние пациента на теплой больничной койке изначально ввели в заблуждение стационарную бригаду, поскольку наше южное местоположение во Флориде объясняет ограниченный опыт работы персонала с пациентами с гипотермией.

Мораль моей истории: в то время как опытные специалисты по оказанию неотложной помощи хорошо знакомы с гипотермией как потенциальным проявлением сепсиса, легко пропустить внезапное, постепенное снижение температуры тела у плохо реагирующего, не дрожащего пациента.

• Гипотермия может возникнуть в районах с теплой погодой в теплые месяцы.
• Пожилые, менее реагирующие пациенты, особенно с множественными сопутствующими заболеваниями, у которых механизмы регуляции температуры часто нарушены, особенно подвержены гипотермии.
• Гипотермия может быть признаком сепсиса. У таких пациентов часто развивается лихорадка после устранения гипотермии. Проверьте температуру пациента.
• ПРИМЕЧАНИЕ: «Характерная» дрожь вследствие гипотермии может отсутствовать у пациентов с плохим питанием, ослабленным здоровьем и у пациентов с эндокринопатией (хороший обзор Duong & Patel — StatPearls, 2024).

Изменения ЭКГ при гипотермии:

Мы периодически проверяли результаты ЭКГ при гипотермии (например, среди прочих сообщений, в моем комментарии в сообщении «Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?» — в котором мы иллюстрируем то, что может быть самыми большими волнами Осборна, которые вы видели).

• Помимо волн Осборна — другие часто связанные с гипотермией особенности ЭКГ включают: i) брадикардию (которая может быть выраженной); ii) мерцательную аритмию или другие аритмии (включая фибрилляцию желудочков); iii) артефакты (из-за волнообразных колебаний базовой линии, возникающих в результате связанной мышечной дрожи); iv) удлинение интервала QTc (которое может быть выраженным); v) подъем ST в нескольких отведениях; и vi) Фенокопия Бругада.

Сегодняшняя начальная ЭКГ:

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ.

• ЖЕМЧУЖИНА: Важно понимать, что существует множество различных форматов отображения для записи ЭКГ. Как отметил Ганс Хельсет — формат отображения в сегодняшней начальной ЭКГ показывает одни и те же 2 комплекса в каждой 2,5-секундной записи для каждого из 4 наборов из 3 отведений. Таким образом, во всей этой ЭКГ мы видим только 2 комплекса.
• 2 комплекса, которые мы видим на рисунке 1 — действительно кажутся синусовыми (поскольку в отведении II мы видим положительный зубец P с фиксированным интервалом PR). Тем не менее — поскольку в каждом из этих 12 отведений присутствует один и тот же интервал R-R, мы понятия не имеем, является ли ритм регулярной синусовой брадикардией с частотой ~47/мин — или — есть ли нерегулярность со значительным увеличением частоты сердечных сокращений в другом месте на записи. Одним словом — Мы можем только догадываться, какой ритм на этой начальной записи.

Рисунок 1: Сегодняшняя начальная ЭКГ (показано использование нашего калькулятора QTc).

В остальном на рисунке 1:

• Относительно низкий вольтаж (почти нулевой вектор в отведении I). Интервал PR для 2 комплексов, которые мы видим, нормальный — и QRS узкий. Но QTc (т. е. интервал QT, скорректированный с учетом медленного сердечного ритма) удлинен.
• Как показано на рисунке 2 — Мы добавили калькулятор QTc в нижнюю строку меню вкладок, которое появляется в верхней части каждой страницы блога ЭКГ доктора Смита. Особенно учитывая сложность надежного определения интервала QTc при медленном ритме — ввод частоты сердечных сокращений (47/мин) и измеряемого вами интервала QT (580 мс) — мгновенно дает 5 оценок для QTc. Хотя есть некоторые различия в этих расчетных значениях QTc (в зависимости от конкретного используемого метода) — на рисунке 1 согласие превосходное для подтверждения умеренного удлинения QTc в сегодняшней начальной ЭКГ (среднее значение QTc ~535 мс)
• Ось во фронтальной плоскости вертикальная, но нормальная.
• ST-T на рисунке 1 показывают неспецифическое уплощение.
• Присутствуют зубцы Осборна (КРАСНЫЕ стрелки) — но они едва заметны, ограничены 2 отведениями и их легко пропустить, если не обращать внимания на данные ЭКГ о гипотермии.

Заключительные мысли:
Этиология гипотермии у этого пациента — септицемия.

• Из-за плохо реагирующего пациента и отсутствия дрожи на момент прибытия медиков — для ускорения диагностики требовался высокий индекс подозрения на септицемию. Измерение температуры было решающим.
• Первоначальная ЭКГ пациента соответствует диагнозу умеренной гипотермии (т. е. очевидная брадикардия — удлиненный интервал QTc — едва заметные волны Осборна).
• Тем не менее — я думал, что изменения ЭКГ на первоначальной записи были более скромными, чем я обычно ожидал бы от пациента с начальной ректальной температурой 29,2 °C = 84,5 °F (? начальная температура тела?). Я нахожу поучительным, что даже при такой низкой начальной температуре — ST-T показали только неспецифическое уплощение — артефакт дрожи отсутствовал (он стал легко заметен на повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи) — а волны Осборна были крошечными и наблюдались только в 2 отведениях.
• По-видимому — после коррекции температуры пациента повторная ЭКГ не записывалась. ЭКГ пациента с гипотермией может маскировать другие скрытые отклонения ЭКГ. По этой причине — Всегда повторяйте ЭКГ после устранения гипотермии.