Посмотрите, что происходит, когда консультант «не убежден в ИМпST»

Прислал Арджун В., написал Пенделл Мейерс, отредактировал Смит: See what happens when the consultant is "Not convinced of STEMI"

Мужчина в возрасте около 40 лет с гипертонией и ожирением в анамнезе внезапно перенес внебольничную остановку сердца. Приехавшие специалисты скорой помощи обнаружили у него фибрилляцию желудочков (ФЖ). Ему успешно провели дефибрилляцию, но по дороге в отделение неотложной помощи у него было еще несколько эпизодов остановки сердца из-за ФЖ.

Вот несколько примеров его догоспитальных ритмов:

В отделении неотложной терапии было достигнуто устойчивое восстановление собственной гемодинамики. Он был интубирован с минимально доступным неврологическим обследованием.

У него было несколько ЭКГ, записанных в отделении неотложной помощи вскоре после восстановления кровообращения:

ЭКГ показывает, вероятно, фибрилляцию предсердий (ФП) с морфологией желудочковых комплексов в виде БПНПГ. Имеется выраженное отклонение оси сердца вправо, что, вероятно, представляет собой блокаду левой задней ветви (БЗВЛН). БПНПГ + БЗВЛН — зловещий признак остановки сердца, возможно, не такой тяжелый, как блокада передней ветви (БПВЛН), но очень опасный, и крайне значимый признак ИМО ПМЖВ.

Конкордантная элевация ST в V2-V4, затем чрезмерно дискордантная элевация ST в V5 и V6 (простая БПНПГ не приводит ни к КАКОЙ элевации ST в V5, V6, несмотря на обычно широкий зубец S).

Имеется элевация ST и острейшие зубцы T в I и aVL с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.

Эти ЭКГ являются диагностическими для переднебокового ИМО (проксимальной окклюзии ПМЖВ), и следует предположить, что БПНПГ является новым и ужасающим признаком, который также указывает на ИМО ПМЖВ.

Кардиолог был «не уверен в ИМпST», поэтому от этих диагностических ЭКГ до катетеризации была задержка около часа.

Катетеризация показала полную, острую окклюзию ПМЖВ:

К сожалению, пациент умер на хирургическом столе в рентгеноперационной.

Мы уже знаем, что существует очень плохая согласованность между наблюдателями при измерении подъема сегмента ST у пациентов с болью в груди:

1. McCabe et al. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. Journal of the American Heart Association 2013;2:e000268.
2. Carley et al. What’s the point of ST elevation? Emerg Med J. 2002;19:126-128.
3. Tandberg et al. Observer variation in measured ST-segment elevation. Ann Emerg Med. 1999 Oct;34(4 Pt 1);448-52.

Что касается остановки сердца

ЭКГ после остановки сердца, как правило, еще труднее интерпретировать, и это исследование (со Смитом в качестве одного из авторов и интерпретаторов ЭКГ) показало лишь скромную достоверность результатов разных наблюдателей даже среди опытных электрофизиологов:

Amit Sharma, David, F.Miranda, Holly Rodin, Bradley A.Bart, Stephen W.Smith, Gautam R.Shroff Interobserver variability among experienced electrocardiogram readers to diagnose acute thrombotic coronary occlusion in patients with out of hospital cardiac arrest: Impact of metabolic milieu and angiographic culprit.- Resuscitation.- Volume 172, March 2022, P 24-31.

Несмотря на опытность в интерпретации ЭКГ, общая согласованность в прогнозировании острой тромботической окклюзии коронарных артерий в контексте реанимации при внебольничной остановке сердца была лишь умеренной. Были отмечены значительные различия между исследователями в зависимости от метаболической среды и ангиографической остроты тромботической окклюзии коронарных артерий. Эти наблюдения ставят под сомнение роль ЭКГ в 12 отведениях как основного инструмента сортировки для ранней ангиографии у пациентов с внебольничной остановкой сердца.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Печальный случай, касающийся пациента, который был реанимирован из-за внебольничной остановки сердца, но умер во время катетеризации сердца. Командой скорой помощи была документирована ФЖ. Потребовались множественные разряды, но в отделении неотложной помощи был достигнут суправентрикулярный ритм с устойчивым спонтанного кровообращением. По словам доктора Мейерса, до катетеризации сердца произошла значительная задержка.

• Я сосредоточил свои комментарии на двух ЭКГ (12 отведений), которые были записаны в отделении неотложной помощи до принятия решения о проведении катетеризации сердца. Для ясности я воспроизвел эти записи ниже на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в 12 отведениях, записанная в отделении неотложной помощи после восстановления гемодинамики. Я добавил вертикальные КРАСНЫЕ линии, указывающие на окончание комплекса QRS в грудных отведениях. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об исходной ЭКГ в 12 отведениях:

Ритм во II длинном отведении ЭКГ № 2 нерегулярный, без зубца P. Это ФП с контролируемым желудочковым ответом.

• Мне было сложно интерпретировать эту запись, потому что конец комплекса QRS сливается с сегментом ST во многих отведениях. Тем не менее, QRS явно широкий. Морфология комплекса QRS соответствует БПНПГ (блокаде правой ножки пучка Гиса), поскольку: i) в отведении V1 имеется преимущественно положительный комплекс QRS; и, ii) имеются широкие терминальные зубцы S в обоих отведениях I и V6.
• Имеются большие и широкие зубцы Q в отведениях V1, V2, V3 и, по крайней мере, в одном из 3 комплексов QRS в отведении V4 (по-видимому, в этом отведении есть крошечные начальные зубцы r во 2-м и 3-м комплексах). При наличии БПНПГ — это инфарктные зубцы Q.
• Имеется необычная ось QRS во фронтальной плоскости! Это происходит из-за преимущественно (если не полностью) отрицательного комплекса QRS в отведении I. Морфология QRS в отведениях от конечностей не согласуется ни с БПВЛН, ни с БЗВЛН. QRS в отведении aVL также преимущественно (если не полностью) отрицательный. Я подозреваю, что эта потеря положительных сил в этих высоких боковых отведениях является результатом обширного повреждения миокарда (с нарушением проводимости в одном или обоих ветвях левой ножки или без него).
• На ЭКГ № 2 имеется диффузный низкий вольтаж (т. е. ни одно из отведений от конечностей не превышает 5 мм, и ни одно из грудных отведений не превышает 10 мм). Как я подчеркивал ранее, в некоторых клинических условиях низкий вольтаж может быть индикатором «оглушения» миокарда, которое может быть следствием обширного инфаркта, а также, как в сегодняшнем случае, остановкой сердца (см. мой комментарий в сообщениях «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID» и «Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача»).

Волны Осборна:

Я считаю, что на ЭКГ № 2 есть волны Осборна. Волна Осборна была описана как отклонение в  виде купола или горба, которое возникает в точке, где конец комплекса QRS переходит в начало сегмента ST. Это точка J (от англ. Joins - соединение, т. е. она соединяет конец QRS с началом сегмента ST) — поэтому волны Осборна представляют собой увеличенные «зубцы J» или волну в точке J. Их также называют признаком «верблюжьего горба».

• Впервые описанные в 1953 году (д-ром Джоном Осборном) эти волны Осборна чаще всего связаны со значительной гипотермией (обычно не проявляются до тех пор, пока внутренняя температура не опустится ниже 32°С).
• Важно понимать, что с таким заметным отклонением в точке J могут быть также связаны другие состояния. О волнах Осборна сообщалось при гиперкальциемии, повреждении головного мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца из-за ФЖ и тяжелой острой ишемии, приводящей к острому ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит»).
• Rituparna et al (Pacing Clin Electrophysiology 30[6] 817-819, 2007), а также Chauhan и Brahma (Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci 5[4] 268-270, 2015) подчеркивают вероятную связь между острым развитием ишемических зубцов J — и высоким риском развития злокачественных желудочковых аритмий.

На рисунке 1 я провел вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию, основываясь на том, что явно выглядит как конец комплекса QRS в отведении V1. Я продлил вверх и вниз еще одну вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию, основываясь на том, что явно является концом комплекса QRS в отведениях V5 и V6.

• КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V2, V3 и V4 указывают на акцентированную выемку на стыке между окончанием комплекса QRS и началом сегмента ST (который начинается справа от вертикальных КРАСНЫХ линий) = акцентированные точки J (или в сегодняшнем случае у этого пациента с остановкой сердца в результате острого инфаркта, как я полагаю, что это ишемические волны J).

Продолжение оценки ST-T на ЭКГ № 2:

Как я уже отмечал, оценка ЭКГ № 2 показалась мне особенно сложной из-за отсутствия во многих отведениях чего-либо, указывающего на окончание QRS и начало ST-T.

• Пациент в сегодняшнем случае поступил с внебольничной остановкой сердца, у него были повторяющиеся эпизоды ФЖ, требующие разряда до окончательной стабилизации в отделении неотложной помощи. В дополнение к имеющемуся при поступлении ритму ФП - на исходной ЭКГ в 12 отведениях имеется БПНПГ и большие инфарктные зубцы Q не только в отведениях V1-V4, но, вероятно, также в высоких боковых отведениях. По крайней мере — выпуклые (аморфные) сегменты ST и зубцы T в отведениях I и aVL выглядят острейшими (если нет, то с выраженной элевацией ST, по крайней мере, в отведении aVL).
• В нижних отведениях наблюдается реципрокная депрессия ST (особенно в отведениях III и aVF).
• При наличии БПНПГ в отведении V1 имеется ожидаемая депрессия ST-T. Но отсутствие явной депрессии ST-T в отведениях V2 и V3 явно не является нормальным, поскольку при БПНПГ обычно также наблюдается некоторая депрессия ST-T и в этих передних отведениях.
• Несмотря на то, что это едва заметно, в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 сегмент ST выпуклый и выглядит, по крайней мере, слегка приподнятым.
• Мое впечатление: Произошел обширный инфаркт, скорее всего, в результате острого проксимального ИМО ПМЖВ, вызвавшего остановку сердца.

Продолжение:

Через некоторое время (т.е. менее чем через 1 час после ЭКГ № 2) в отделении неотложной терапии была записана повторная ЭКГ. Пациент был интубирован и, по-видимому, стабилизировался после реанимационных действий.

• Я поместил эти две записи в 12 отведениях вместе на рис. 2. Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ №3 — в свете исходных 12 отведений?

Рис. 2. Сравнение двух ЭКГ, записанных в отделении неотложной помощи после восстановления кровообращения. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу повторной ЭКГ:

Ритм на ЭКГ №3 тот же, ФП. Сохраняется и БПНПГ, как и передние зубцы Q. Среди изменений между двумя трассировками на рисунке 2 можно выделить следующие:

• Наблюдается дальнейшее снижение амплитуды QRS как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. Учитывая клиническую обстановку — это потенциально зловещий признак.
• Морфология QRS в отведениях от конечностей на ЭКГ № 3 теперь выглядит более соответствующей БЗВЛН (т. е. преимущественно отрицательная в отведении I и преимущественно положительная в нижних отведениях). Это свидетельствует о бифасцикулярной блокаде (БПНПГ/БЗВЛН).
• Понимая сложность оценки изменений ST-T на фоне крошечного вольтажа и значительной вариабельности комплексов QRST от сокращения к сокращению, я подумал, что в грудных отведениях явно увеличилась элевация ST (особенно в V4, V5, V6).

Заключительный ВОПРОС: Каких пациентов с внебольничной остановкой сердца следует катетеризировать?

Роль катетеризации сердца после внебольничной остановки сердца обсуждалась. Кому из выживших после такой остановки следует провести экстренную катетеризацию? Среди КЛЮЧЕВЫХ моментов, рекомендованных в Научном заявлении AHA за 2019 г. (Yannopoulos et al — Circulation 139:e530-e552, 2019), можно выделить следующие:

• Пациенты с остановкой сердца из-за ритмов, требующих электрического разряда (т. е. фибриляция желудочков, ЖТ без пульса) — имеют высокую вероятность наличия ИБС (ишемической болезни сердца) в качестве провоцирующей причины.
• При наличии подъема сегмента ST на их постреанимационной ЭКГ распространенность ИБС у таких пациентов достигает ~70-85%. Своевременная катетеризация с целью реперфузии благоприятно влияет на выживаемость до выписки из стационара.
• Распространенность ИБС у больных без подъема сегмента ST на постреанимационной ЭКГ — по-прежнему ~25-50%. В результате, такие пациенты (как группа) также выигрывают от экстренной катетеризации.
• Заключительная мысль: у этого пациента с внебольничной остановкой сердца исходная ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае способствовала направлению пациента на экстренную катетеризацию. Это показание, по-видимому, подтверждается повторной ЭКГ на рис. 2.