Блог по клинической электрофизиологии: Помогли ли здесь задние отведения? Почему бы просто не научиться правильно оценивать депрессию ST, максимальную в V1-V4?

среда, 29 декабря 2021 г.

Помогли ли здесь задние отведения? Почему бы просто не научиться правильно оценивать депрессию ST, максимальную в V1-V4?

Под редакцией Пенделла Мейерса: Did the posterior leads help here? Why not just get good at STDmaxV1-V4?

Женщина средних лет обратилась с жалобой на боль в груди и одышку. Ее осмотр ничего особого не дал, а жизненно важные показатели были в пределах нормы.

Вот ее ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Синусовый ритм с относительно нормальным QRS (за исключением выраженной положительности QRS в V2). В V2-V4 имеется депрессия ST, не объяснимая морфологией QRS, косонисходящая в V2 и горизонтальная в V3-4. Таким образом, это задний ИМО, пока не будет доказано обратное, поскольку депрессия ST максимальна в V1-V4. Также есть неявные доказательства нижнего ИМО с небольшой деперссией ST и инверсией T в aVL с подозрительно полностью положительными зубцами T в III и aVF.

Все вместе это диагностические находки, указывающие на нижний и задний ИМО в данном клиническом контексте.

Врачи записали задние отведения ЭКГ, надеясь, что это поможет убедить скептически настроенного кардиолога:

Как отмечено на записи, отведения V1-V3 были заменены отведениями V7-V9. Все остальные отведения стандартные.

Комментарий Смита: Никогда не заменяйте отведения V1-V3 на задние отведения. Всегда заменяйте V4-V6. Почему? Вы хотите быть уверены, что изменения в V1-V3 все еще присутствуют, когда вы записываете V7-V8. Коронарный тромб динамичен, распространяется и лизируется. Иногда к тому времени, когда вы собрались записать задние отведения, депрессия ST в V1-V4 исчезает, а отсутствие элевации ST в V7-V9 объясняется исчезновением ишемии!

Продолжение случая

В задних отведениях (в данном случае вместо V1-V3) действительно наблюдается очень небольшая по выраженности элевация ST. Но по моему опыту, «нормальные» специалисты (а не те, кто зацикливается на кривых и жадно читают этот блог) смотрят на это и просто сообщают, что в отведениях V7-9 нет элевации ST. Я пока никогда не встречал кардиолога, который согласился бы / признал, что в этих отведениях на самом деле есть небольшая элевация ST. Не имеет значения, увеличиваю ли я калибровку в отведениях V7-9 или увеличу их позже в электронном письме, ничего не изменится.

По моему опыту, это обычный результат для задних отведений: да, во время заднего ИМО часто в задних отведениях есть элевация ST. Но это почти всегда по амплитуде крошечная элевация ST и менее заметная для новичков, чем передняя депрессия ST максимальная в V1-V4 в 12 стандартных отведениях. Результат для тех, кто этого не понимает: они чувствуют, что задние отведения ЭКГ отговаривает их от заднего ИМО или что они выглядят «лучше» по сравнению с предыдущими, и таким образом, пациент реагирует на медикаментозное лечение и не представляет собой «истинно стойкий ИМпST».

Оба врача скептически относились к ЭКГ. Но, соответственно, они оба были обеспокоены пациентом с четким, продолжающимся ОКС и «динамическими» тзменениями на ЭКГ. Первый тропонин был «положительным» (значений у меня нет). Так что ее довольно быстро направили на катетеризацию.

Хирурги обнаружили полную окклюзию огибающей (у меня нет точной локализации или деталей потока TIMI, но они заявляют, что она была «полностью закрыта», что по определению должно соответствовать TIMI 0). Установлен стент.

К сожалению, у меня нет подробностей о тропонинах или исходах этого случая.

Пациентка чувствовала себя хорошо и позже был выписана.

Уроки

Этот пациент не соответствует критериям ИМпST, но явно получи пользу от экстренной реперфузии.

Я считаю этот случай типичным примером роли задних отведений в условиях довольно тонкого заднего ИМО. Этот случай - один из многих, которые сформировали мое мнение о задних отведениях:

Специалистам они обычно не нужны, так как они могут легко увидеть задний ИМО по депрессии ST, максимальной в V1-V4. Это пустая трата времени для чистых случаев заднего ИМО. Их использование в ненужных сценариях увековечивает идею о том, что они играют важную роль, предотвращая внимание к депрессии ST, максимальной в V1-4.
Новичков они иногда ложно успокаивают, обычно из-за очень низкой амплитуды в задних отведениях.
Задние отведения очень редко помечаются и соответствующим образом сохраняются в электронных базах, что делает нас совершенно неспособными изучать их ретроспективно в нашем исследовании заднего ИМО.

Хотя я действительно считаю, что задние отведения иногда играют важную роль при использовании опытными специалистами, я считаю, что врачи должны сосредоточиться на депрессии ST максимальной в V1-V4 как на наиболее важном индикаторе заднего ИМО.

Если вы записываете задние отведения, заменяйте V4-V6, а не V1-V3!

Тот же отказ от ответственности, что и всегда, в отношении «задней» и «боковой» стенок и т. д .; вы все знаете, о чем я говорю.