Есть ли на этих серийных догоспитальных ЭКГ признаки ИМО?

Оригинал: Do these Serial Prehospital ECGs show OMI?

Мужчина 50 лет с гипертонией в анамнезе позвонил в скорую из-за внезапного появления боли за грудиной, иррадиирующей в шею, сопровождавшейся потливостью и одышкой. Он рассказал, что ранее в тот же день у него была небольшая боль в груди, которая возникла, когда он проводил занятия, и которая впоследствии разрешилась после отдыха.

Ему были записаны 3 догоспитальные ЭКГ:

Что вы думаете?

Первая ЭКГ может казаться нормальной, но тем не менее имеются признаки ишемии. Депрессия ST в V2 очень незначительна, но имеется небольшая, хотя вполне отчетливая депрессия ST в V3 и V4.

На 2-й ЭКГ отчетливо видна депрессия ST в V2-V4 и немного увеличившиеся нижние зубцы T.

На 3-й пленке зубцы Т в нижних отведениях еще больше. Теперь есть картина блокады правой ножки (но QRS составляет всего 0,12 с) с rSR в V1, но без R' за пределами V1. Без зубца R' в V2 нет причин для депрессии ST, кроме заднего ИМО (БПНПГ с rSR' обычно сопровождается некоторой депрессией ST, которая дискордантна предшествующему большому зубцу R').

Так что это очень подозрительно, если не диагностически, для нижне-заднего ИМО.

По причинам, которые я не могу себе объяснить, я скептически отнесся к этим догоспитальным ЭКГ. Я должен без всяких сомнений решить, что в контексте острой боли в груди ЛЮБАЯ максимальная депрессия ST в V1-V4 высокоспецифична для ИМО. В конце концов, мы с Пенделлом даже статью написали. Этот случай показывает, что даже на меня давлеет парадигма ИМпST.

Его госпитализировали в ПИН с нормальными жизненными показателями и без каких-либо отклонений при физическом осмотре.

При поступлении ему записали ЭКГ:

Что вы думаете?

Теперь Имеются однозначно диагностические признаки нижне-заднего ИМО. Нижние зубцы T заметно отличаются, есть новая тонкая нижняя элевация ST, реципрокная элевация ST в aVL и диагностическая депрессия ST в V2 и V3.

Мы начали готовит рентгеноперационную....

Тропонины:

Пациента уже доставили в хирургический зал, когда пришел уровень первого I-hs тропонина, составившего 0,040 нг/мл. URL для этого анализа составляет 0,034 нг/мл для мужчин, но значение с высокой (70%) положительной прогностической ценностью в нашей клинике для ИМ I типа (который включает ОБА ИМО + неИМО) составляет 0,2 нг/мл. (Мы не знаем, какое начальное значение имеет высокую прогностическую ценность для ИМО).

Таким образом, изолированное начальное значение в 0,04 нг/мл мало говорит нам о вероятности ИМО/неИМО. В контексте острой боли в груди это делает очень вероятным ИМ I типа. Только ЭКГ может сказать нам, ИМО это или неИМО.

Пик тропонина I составил 6,534 нг/мл. Это довольно высокий показатель, который наблюдается при некоторых неИМО, но чаще при очень быстро пролеченном ИМО.

Ангиографические данные:

1. Левая доминантность (огибающая кровоснабжает нижнюю стенку).

2. Левая главная: большой стеноз, но не гемодинамически значимый.

3. ПМЖВ: неровности просвета от проксимального до среднего сегмента и очаговый стеноз 70% в дистальном сегменте. Очень маленькие диагонали. Территория диагональной кровоснабжается Ramus intermedius с неровностями в просвете.

3. Огибающая: доминирующая. Рано отдает артерию тупого края, левую задне-боковую и левую заднюю нисходящую артерии. Имеется тяжелый 95% стеноз дистального отдела огибающей в АВ-борозде дистальнее левой задней нисходящей и проксимальнее нисходящей (кровоснабжает нижнюю и заднюю стенки).

Поток по TIMI не упоминается. При 95% поражении может быть нормальный кровоток (TIMI-3) или поток ниже нормального - TIMI 1 или 2. Однако ЭКГ говорит нам, что во время ЭКГ кровоток не был нормальным. Во время ангиограммы все могло быть нормальным.

4. ПКА: недоминантная, без значимого стеноза.

Стандартное эхо

- Нормальный размер ЛЖ, толщина стенки и систолическая функция с оценкой ФВ ЛЖ 63%.

- Региональное нарушение движения стенки - гипокинез базальных нижних и нижнебоковых сегментов.

Таким образом, это согласуется с нижне-задним повреждением, но (поскольку ФВ была хорошей) повреждением от легкой до умеренной степени. Такое минимальное повреждение объясняется очень быстрым лечением и тем фактом, что артерия была открыта во время ангиограммы.

В наших исследованиях мы определили окклюзию (ИМО) ретроспективно: если в артерии был очень низкий кровоток (TIMI 0/1) или была причина ПЛЮС очень высокий тропонин, мы предполагали, что артерия была закрыта во время регистрации ЭКГ. Определение «очень высокого тропонина» варьировалось (все использовали современные, но невысокой чувствительности тропонины). В исследовании DIFOCCULT это был тропонин I с уровнем 5,0 нг/мл. В DOMI-ARAGATO 2 и во всех исследованиях модифицированных критериев Сгарбосса, включая PERFECT (ритм кардиостимуляции), мы использовали уровень современного Тропонина I не менее 10 нг/мл или тропонин Т в 1,0 нг/мл.

Таким образом, неясно, соответствовал ли этот пациент нашему определению ИМО. Артерия была открыта, но кровоток по TIMI нам неизвестен. Тропонин был выше 5,0 нг/мл, но ниже 10,0 нг/мл.