Мужчина около 40 лет с болью в груди: депрессия ST в V1-V4, но задние отведения отрицательны

Автор: Пенделл Мейерс, оригинал (A man in his early 40s with chest pain: STD in V1-V4, but posterior lead are negative)

Мужчина около 40 лет с гиперлипидемией и семейным анамнезом инфаркта миокарда обратился в 5:45 утра с острой болью в груди за грудиной, сопровождавшуюся тошнотой и потоотделением. Он сообщил, что боль началась в 20:00 прошлой ночью, и неясно, была ли она постоянной или прерывистой в течение ночи, но его жена убедила его обратиться за помощью.

Его ЭКГ в приемном была записана в 05:50 (предыдущих ЭКГ для сравнения не было):

Что вы думаете?

В прекардиальных отведениях есть депрессия ST, максимальная - в V2-V4. На этой ЭКГ нигде НЕТ элевации  ST.

Это еще одна ЭКГ, диагностическая для заднего ИМО, при этом депрессия ST присутствуют в V1-V5 и максимальны в V2-V4. Если вы читали сообщения по этой теме, вы наверняка вспомните массу таких же случаев, как этот, и вы снова и снова будете видеть подобную картину, однако, благодаря которой у этих пациентов очень маловероятно распознать ИМО и выполнить неотложную реперфузию.

Смит комментирует терминологию заднего ИМ: задняя стенка расценивается как часть боковой стенки, но мы продолжаем описывать как заднюю стенку часть бокового миокарда, которая не отражается какими либо непосредственными 12 отведениями стандартной ЭКГ (Байес-де-Луна)
---- Bayes de Luna A, Zareba W. New terminology of the cardiac walls and new classification of Q-wave M infarction based on cardiac magnetic resonance correlations. Ann Noninvasive Electrocardiol [Internet] 2007;12(1):1–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17286644

Продолжение случая

ИМО на этой ЭКГ распознан не был, а врач был склонен интерпретировать изменения как «депрессию ST». Было назначено провести общее обследование в связи с болью в груди.

Примерно в 07:30 из лаборатории вернулся исходный высокочувствительный тропонин I, оказавшись > 25000 нг/л (верхний предел лабораторного анализа и соответствует очень большому ИМО).

По записям в стационарной карте неясно, была ли у пациента постоянная боль после поступления. После получения тропонина в 07:44 была записана другая ЭКГ, на этот раз с задними отведениями (неясно, какие отведения должны быть задними или где они были размещены, но похоже, что V4-V6, скорее всего, V7-V9):

Задние отведения

Продолжающийся активный задний ИМО проявляется стойкой депрессией ST в V1-V2. Есть намек на элевацию ST в V4-V6, но большинство кардиологов сказали бы, что она не соответствует критериям ИМ в задних отведениях (0,5 мм только в одном отведении).

Комментарий Смита: Обратите также внимание на то, что депрессия ST в V2 все еще присутствует. Это важно для проверки правильности задних отведений. Иногда задние отведения регистрируются позже, после спонтанной реперфузии (не одновременно). Чтобы оценить задние отведения по отношению к передней депрессии ST, необходимо убедиться, что депрессия ST, которая и привела к регистрации задних отведений, все еще присутствует.

Это как раз и является проблемой задних отведений. Тому, кто видит задний ИМО на стандартной ЭКГ, задние отведения не нужны, а те, кто не может распознать задний ИМО по 12 стандартным отведениям, могут быть введены в заблуждение задними отведениями из-за их очень низких амплитуд. По нашим данным, ни у одного из специалистов не улучшилась диагностика задних ИМО из-за регистрации задних отведений.

В наших статьях нет случаев, когда задние отведения действительно помогли, если стандартные 12 отведений не показывали максимума депрессии ST в V1-V4. Даже когда они действительно показывают очень маленькую элевацию ST в задних отведениях, которая согласуется с максимальной депрессией ST в V1-V4, маленькая амплитуда задних отведений приводит к тому, что выраженность элевации ST в задних отведениях становится крайне малой, настолько малой, что врачи вовсе описывают отсутствие элевации ST в V1-V4.

Комментарий Смита: Задние отведения могут быть полезны, если стандартные 12 отведений не являются диагностическими. Существует литературные данные, подтверждающие это (см. ниже подборку литературы о задних отведениях). Тем не менее, в этой литературе для диагностики заднего ИМ всегда требуется не менее 1 мм депрессии ST в 2 последовательных прекардиальных отведениях. Если такой выраженности депрессии ST нет, ЭКГ считается недиагностической. Но на самом деле многие ЭКГ с минимальной депрессией ST в V2 и V3 являются диагностическими. Это связано с тем, что в V2 и V3 обычно имеется исходная элевация ST. ЛЮБАЯ выраженность депрессии ST в этих 2-х отведениях является ненормальной. Таким образом, многие «недиагностические»12  отведений ЭКГ в действительности являются диагностическими. (Я часто говорю, что «не бывает НЕ диагностических ЭКГ, встречаются НЕ диагностические врачи) См. ЭКГ-пример крошечной депрессии ST ниже.

Продолжение случая

Прикроватное УЗИ: «нарушения движения нижнебоковой стенки».

Пациенту провели «экстренную» катетеризацию около 09:00 (более чем через 3 часа после поступления в отделение неотложной помощи). Обнаружена и стентирована проксимальная окклюзия огибающей артерии (100%, TIMI 0).

Второй тропонин также дал > 25000 нг/л, а других дополнительных тропонинов не было.

Вот ЭКГ после катетеризации:

Разрешение депрессии ST, задние реперфузиионные зубцы T и нарастание амплитуды передних зубцов R (аналогично задним зубцам Q).

2 дня спустя:

Похожа на предыдущую, увеличенные зубцы R и стойкая депрессия ST (что соответствует развитию задней аневризмы или, по крайней мере, «стойкому подъему ST после старого ИМ»).

См. эту ЭКГ пациента с подтвержденной нижне-задней аневризмой из книги Смита:

Баллы обучения

Наиболее важной и воспроизводимой находкой при заднем ИМО на стандартной ЭКГ с 12 отведениями является максимальная депрессия ST в V1-V4. Сейчас мы изучаем это, опубликовали краткий отчет и в настоящее время пишем полную рукопись. Мы не записывали задние отведения для исследования, но мы обнаружили, что максимальная депрессия ST в V1-V4 имела 88% чувствительность к ИМО.

Посмотрите на другие случаи заднего ИМО, многие из которых были пропущены, а некоторые пациенты скончались:

Кардиолог отказался направить пациента в рентгеноперационную. Пациент умер

Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»

«Это не ИМпST», снова отказ от катетеризации. Был ли прав кардиолог?

Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей

Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов

Женщина за 70 с брадикардией и гипотонией

Стив Смит: у вас есть два часа, чтобы спасти жизнь этой пациентки

Мужчина 60 лет с учащенным сердцебиением

Женщина лет 60 с внезапным давлением в груди

Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?

Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.

Посмотрите на этот случай заднего ИМ с крошечной депрессией ST:

Данная ЭКГ была прислана Смиту с комментарием «46 лет с болью в груди».

Он ответил: «Заднебоковой ИМО, срочно катетеризируйте».

Это - диагностическая ЭКГ, потому что V2 и V3 присутствует небольшая депрессия ST, которой не должно быть, а также небольшая депрессия ST в III и aVF, которая является реципрокной к небольшой элевации ST в aVL. И все это складывается в заднебоковой ИМО. Катетеризация показала 100% окклюзию артерии тупого края, а пик тропонина I достиг 85 нг/мл, очень большой ИМО.

Еще одно обсуждение Смитом задних отведений

Приведенные ниже 2 исследования Matetzky являются лучшим предварительным доказательством сравнения задних отведений с депрессией ST в V1-V4. В исследованиях, сравнивающих 2 зоны отведений, сравнивается депрессия ST на 1 мм в V1-V4 с элевацией ST 0,5 мм в задних отведениях (фактически, только в одном из 2 исследований указывалась степень депрессии ST и количество отведений). При этом игнорируется тот факт, что у большинства людей базальная элевация ST в отведениях V2 и V3 составляет не менее 1 мм. Таким образом, ЛЮБАЯ депрессия ST в V2 или V3 является ненормальной: требование 1 мм ST в этих отведениях приведет к крайне низкой чувствительности.

Моя практика такова: если есть депрессия ST любой выраженности, которая максимальна в V1-V4, особенно в V2 и V3, я не позволю, чтобы отсутствие элевации ST в задних отведениях не позволило мне диагностировать задний ИМО. Можно использовать задние отведения для обнаружения депрессии ST в этих отведениях, что подтверждает маловероятную возможность того, что депрессия ST в V1-V4 вызвана субэндокардиальной ишемией (Wong).

Исходная ЭКГ имеет элевацию ST в V2, V3 (Surawicz, Macfarlane):

Surawicz B, Parikh SR. Prevalence of male and female patterns of early ventricular repolarization in the normal ECG of males and females from childhood to old age. J Am Coll Cardiol [Internet] 2002;40(10):1870–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12446073.

Macfarlane PW, Browne D, Devine B, et al. Modification of ACC/ESC criteria for acute myocardial infarction. J Electrocardiol [Internet] 2004;37 Suppl:98–103. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?md=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15534817

Это исследование Shah et al. показывает, что STD субэндокардиальной ишемии (в отличие от заднего ИМО) максимальна в V5 и V6. Shah A, Wagner GS, Green CL, et al. Electrocardiographic differentiation of the ST-segment depression of acute myocardial injury due to the left circumflex artery occlusion from that of myocardial ischemia of nonocclusive etiologies. Am J Cardiol [Internet] 1997;80(4):512–3. Available from: https://europepmc.org/article/med/9285669

Тем не менее, депрессия ST в V1-V4 иногда может быть следствием субэндокардиальной ишемии. Если в задних отведениях также наблюдается депрессия ST, то вероятна субэндокардиальная ишемия!!! Этот обзор подтверждает, что если это субэндокардиальная ишемия, она должна проявляться как депрессия ST в задних отведениях в дополнение к передним отведениям. Субэндокардиальная ишемия является диффузной, при этом депрессия ST направлена ​​наружу от всех стенок, за исключением «основания» сердца, у которого нет стенки, и поэтому комбинированный вектор депрессии ST направлен к верхушке (V5, V6) (Wong et al. )

Wong C-K. Usefulness of leads V7, V8, and V9 ST elevation to diagnose isolated posterior myocardial infarction. Int J Cardiol [Internet] 2011;146(3):467–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.10.137

Matetzky-1:

Matetzky S, Friemark D, Feinberg MS. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-V9: “hidden” ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34(3):748–53.

33 пациента с подтвержденным задним ИМО. ЭКГ при поступлении. Подъем сегмента ST присутствовал в отведениях V7 и V9 у 30 пациентов (91%) и у всех 33 пациентов в отведении V8. Депрессия сегмента ST (ST2) была отмечена в отведениях с V1 по V3 у 20 пациентов (61%) и у 22 пациентов (67%) как минимум в двух последовательных отведениях передних грудных отведений с V1 по V6 (рис. 1A и 2). ). Выраженные зубцы R появились в отведении V1 у 3 пациентов (9%) и в отведении V2 у 14 (44%). Метод измерения депрессии ST не уточняется.

Matetzky-2:

Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7-V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1998;31(3):506–11.

46 из 87 нижних ИМ с задними отведениями имели заднюю элевацию сегмента ST не менее 0,5 мм в 2 последовательных отведениях V7-V9.

Полученные результаты:

Сравнение подъема сегмента ST в отведениях от V7 до V9 и депрессии сегмента ST в отведениях от V1 до V3. Значительная депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 была отмечена у 52 пациентов (60%). Возникновение депрессии сегмента ST в грудных отведениях только частично согласуется с возникновением подъема сегмента ST в задних грудных отведениях. У 10 пациентов группы A (22%) депрессии сегмента ST не было на ЭКГ при поступлении, а у 16 ​​пациентов (31%) с депрессией сегмента ST в отведениях V1-V3 не было подъема сегмента ST в отведениях V7-V9 (рис. 1).

Когда элевация сегмента ST в отведениях V7-V9 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 при поступлении в больницу сравнивались в отношении диагностической точности поражения задней стенки (по крайней мере, тяжелой гипокинезии), подъем сегмента ST в отведениях V7-V9 имел аналогичную чувствительность (80% против 72%, p 5 0,34), но более высокую специфичность (84% против 57%, p 5 0,02) и точность (82% против 66%, p 5 0,01).

В этом исследовании им требовалось минимум 1 мм ST в 2 последовательных отведениях.

Matetzky-2 делает следующее заключение (со ссылками ниже):

Во время острой фазы нижнего инфаркта ЭКГ обнаружение заднего инфаркта основывалось на появлении сопутствующей депрессии сегмента ST в отведениях с V1 по V3 (2-7). Однако эти изменения относительно нечувствительны и неспецифичны (3,7,9,10) и могут представлять инфаркт перегородки (11) или, как было предложено ранее рядом других исследователей (12–16), ишемию передней стенки или non-Q ИМ.

Вот ссылки:

3. Croft CH, Woodward W, Nicod BP, et al. Clinical implications of anterior S-T segment depression in patients with acute inferior myocardial infarction. Am J Cardiol 1982;50:428 –30.

7. Lew AS, Weiss AT, Shah PK, et al. Precordial ST segment depression during acute inferior myocardial infarction: early thallium-201 scintigraphy evidence of adjacent posterolateral or inferoseptal involvement. J Am Coll Cardiol 1985;5:203–9.

9. Mukharji J, Murray S, Lewis SE, et al. Is anterior ST depression with acute transmural inferior infarction due to posterior infarction? A vectorcardiographic and scintigraphic study. J Am Coll Cardiol 1984;4:28 –34.

10. Cohen M, Blanke H, Karsh KR, Holt J, Rentrop P. Implications of precordial ST segment depression during acute inferior myocardial infarction: arteriographic