Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.

Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.

NEW!!! Оригинал от 24.02.2018 г. см. здесь. Пожилой мужчина средних лет с анамнезом аорто-коронарного шунтирования, диабета 2 типа, атеросклероза периферических сосудов, тромбозом глубоких вен, хронической болезнью почек и застойной сердечной недостаточностью, поступил с жалобами на боль в груди, которая продолжается уже 2 часа.
При поступлении была записана ЭКГ:

ЭКГ при поступлении.

• • • Синусовый ритм
    • В V1 желудочковый комплекс в виде rSR ', с широкими зубцами S в боковых отведениях (блокада правой ножки пучка Гиса, БПНГ).
    • Обычно при БПНГ имеется небольшая депрессия ST в V1-V3, которая является дискордантной (в противоположном направлении) заметному зубцу R.
    • Так что небольшая депрессия ST в V1 является нормальной.

А как насчет V2 и V3?
Обратите внимание, что в V2 и V3 не никакого R'!!! Это бывает при некоторых БПНГ с ранней переходной зоной. Обычно при БПНГ, в V1-V3 наблюдается заметный R'. Здесь он выявляется только в V1, а широкие зубцы S, которые обычно выявляются в V4-V6, начинаются прямо в V2. В данном случае, в V2 не стоит ожидать любой депрессии ST.
Диагноз оказался проще, потому что была доступна предыдущая ЭКГ:

Предыдущая ЭКГ пациента.

• • • В V2 и V3 на старой ЭКГ депрессия ST отсутствует.
    • Кроме того, в V1 так же не было депрессии ST.

Никаких медицинских действий не последовало, но, тем не менее, через 80 минут после первой была записана вторая ЭКГ (ниже). Тем временем была начата в/в инфузия нитратов и были даны аспирин и гепарин.
Эта ЭКГ была прислана мне со следующим сопровождающим текстом: «Боль постепенно стихает, тропонины 0,13 (повышенные). Креатинин 192 мкмоль/л».
Время = 80 минут:

Время 80 минут.

На своем телефоне я мог видеть только эту ЭКГ, другая клиническая информация была недоступна. Я ответил:
«Необычная БПНГ, но депрессия ST в V2 и V3 довольно выраженная. Мы должны предположить, что она ишемическая. Если она не разрешится, пациента необходимо направить в рентгеноперационную».
Когда у меня получилась возможность просмотреть эти ЭКГ на полном экране, стало ясно, что эти находки почти диагностические для заднего ИМпST. Не всякая депрессия ST в V2 и V3 - задний ИМпST, но это задний ИМпST, пока не будет доказано обратное.
Примечание. Задние отведения здесь не помогут: независимо от причины депрессии ST в V2 и V3, в задних отведениях будут зеркальные изменения! Это - закон природы! Они не скажут нам причину смещения ST.
Врачам хорошо известно, что наиболее вероятной причиной такой депрессии является задний ИМпST.
Когда вы должны регистрировать задние отведения? Если вы подозреваете ишемию, и она не проявляется на ЭКГ с 12 отведениями, иногда она проявляется только в задних отведениях.
Боль у пациента  полностью разрешилась на инфузии нитратов.
Пациент был госпитализирован в БИТ. Через 240 минут была записана 3-я ЭКГ:

3-я ЭКГ через 240 минут. Депрессия ST практически разрешилась, но ЭКГ не вернулась к исходному состоянию!

4-я ЭКГ была зарегистрирована через 360 минут:

4-я ЭКГ. Время 360 мин. Нет разницы по сравнению с предыдущей (240 минут).

Тропонины у пациента были положительные, и он должен был быть взят на ангиографию примерно через 16 часов после поступления.

Осложнение: в предоперационной перед ангиографией у него развилась ЖТ, а затем фибрилляция желудочков.
К счастью, он был быстро дефибриллирован.

Вот ЭКГ, записанная сразу после сердечно-легочной реанимации:

ЭКГ после реанимации.

• • • Синусовая брадикардия с выскальзывающим узловым ритмом.
    • БПНГ сохраняется.
    • Имеется глубокая депрессия ST в V1 и V2.

Ангиограмма: была сложновыполнима из-за предыдущего АКШ, но суть в том, что была найдена острая 99% тромботическая окклюзия трансплантата подкожной вены на артерию тупого края (на заднюю стенку).
Эхо: дискинез базальных и средних нижних и нижнебоковых сегментов. (Базальный нижний сегмент эквивалентен задней стенке). ФВ 45% (существенно не изменился по сравнению с предыдущим).
Пиковый тропонин I: всего 2,94 нг/мл.
Пациент быстро поправлялся. Вот последующие ЭКГ:

ЭКГ сразу после ангиографии.

• Тригеминия: комплексы QRS №2, 5, 8 и 11 представляют собой желудочковые экстрасистолы (каждая из них попала в центр из 3-х комплексов в каждой из групп отведений (I, II, III / aVR, aVL, aVF / V1-V3 / V4-V6).
• Депрессия ST в основном разрешилась.

ЭКГ через 36 часов:

ЭКГ через 36 часов.

• • • Заметная стойкая депрессия ST.

ЭКГ через 60 часов:

ЭКГ через 60 часов.

• • • Депрессия ST разрешилась во всех отведениях.

Резюме

Пациенту "посчастливилось" толкнуться с отсроченным лечением ИМпST, которое не привело к потере большого объема миокарда.
Окончательный формальный диагноз: ИМбпST.
Вы понимаете, что это неправильно. Это ИМпST, при котором невозможно записать элевацию ST, потому что ЭКГ 12-отведений не регистрирует потенциалы задней стенки.
На мой взгляд, это еще один пример ложной двойственности ИМпST-ИМбпST.

Баллы обучения:

1. Ишемическая депрессия ST в V2 и V3 при ОКС является задним ИМпST, пока не будет доказано обратное.
2. Его следует называть ИМпST.
3. БПНГ в норме может приводить к депрессии S до 1 мм в V1-V3, но ТОЛЬКО, когда есть pe,tw R' !! Эта депрессия ST редко превышает 1 мм (и обычно только тогда, когда зубец R очень велик, например, при гипертрофии правого желудочка)
4. Если вы ведете пациента как «ИМбпSTEMI», с отложенной ангиографией/ЧКВ, вы ДОЛЖНЫ отслеживать его состояние очень внимательно. Остановка сердца может произойти в любой момент.