Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»

Оригинал: Interventionalist at the Receiving Hospital: "No STEMI, no cath. I do not accept the transfer."

Действительно ли некоторые кардиологи ограничивают себя строгим соблюдением миллиметровых критериев ИМпST? Да. Но мы не знаем, сколько именно.

Я получил эти ЭКГ в СМС от недавнего выпускника ординатуры. ЭКГ были присланы сразу после записи, вместе со следующей клинической информацией:

50-летний мужчина без сердечного анамнеза, но с диабетом, потерял сознание при выполнении физической работы. У него была обнаружена фибрилляция желудочков и он был дефибриллирован, затем был доставлен в местное отделение неотложной помощи, в котором нет ангиографической установки.

Вот начальная ЭКГ при поступлении:

Это очевидный нижний и задний ИМО, верно?

• Наблюдается небольшая нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в I и aVL и инвертированным зубцом T.
• В V2-V4 имеется глубокая депрессия ST, также с инвертированным зубцом T.
• Небольшая элевация ST в V5 и V6.

Это - диагностические признаки нижне-заднебокового ИМО.

Некоторые утверждают, что задний ИМ всегда сопровождается положительным зубцом Т (наряду с депрессией ST) в V2-V4; ЭТО АБСОЛЮТНО НЕВЕРНО. В острой фазе он может быть инвертированным, положительным или двухфазным.

Эта правосторонняя ЭКГ была записана примерно через 30 минут после первой:

• В V2 - записан V1R
• V1=V2R
• Далее направо V3R и т. д.
• Нет правосторонней элевации ST

V1 и V2 имеют значительно меньшую депрессию ST. Возможна спонтанная реперфузия.
В правосторонних отведениях нет элевации ST - нет ИМО ПЖ

Следующая ЭКГ, на которой в V4-V6 записаны задние грудные отведения (V7, V8, V9), была записана через 2 часа:

• Во-первых, обратите внимание, что депрессия ST в V2 и V3 почти полностью исчезла.
• Так что вы не ожидаете, что в V7-V9 будет элевация ST!!!
• Чтобы задняя ЭКГ соответствовала стандартной ЭКГ, их необходимо записывать одновременно.

Примечание:
1) Нижние отведения больше не показывают ИМО; была реперфузия
2) В V2 и V3 имеется лишь минимальная депрессия ST, что дополнительно поддерживает реперфузию
3) Зубцы T в V2, V3 теперь положительные и большие. Это то, чего следует ожидать при реперфузии задней стенки. См. Ниже обсуждение «зубцов T задней реперфузии».
4) V7-V9 имеется инверсия зубца T, что дополнительно поддерживает реперфузию задней стенки.

Продолжение случая

Врач скорой помощи беспокоился о ИМО. Он позвонил интервенционисту в приемное учреждение и получил следующий ответ:

Интервенционист: «Нет ИМпST, катетеризация не нужна. Я не подтверждаю перевод».

После стабилизации состояния пациента и записи дополнительных ЭКГ терапевт попробовал еще раз:

Интервенционист: «Это не ИМпST».

Врач скорой помощи: «Я знаю. Это эквивалент ИМпST. У него была окклюзия, и теперь у него реперфузия».

Врач-интервенционист: «Мы не лечим таких пациентов. И мы не будем брать его и завтра».

Тропонин I повысился до 33 нг/мл, что является типичным уровнем для ИМпST/ИМО. Его лечили от ОКС, и в течение 72 часов ему не выполнили ангиограмму. Затем он не очнулся через 72 часа, поэтому его положили в неврологическую палату для наблюдения. Но до этого момента никто не мог знать неврологический прогноз, и заявленной причиной отказа было не беспокойство о неврологическом исходе, а о том, что ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST.

Комментарий

Мы с Пенделлом только что изучали ЭКГ при ИМО и отправили рукопись в JACC. Я описал более 4000 ЭКГ 808 пациентов, многие с ИМО, многие с не-ИМ и многие с исключенным ИМ (ИИМО).

Я видел серийные ЭКГ и при каждом просмотре принимал решение «ИМО» или «Не ИМО» (и не-ИМО, и ИИМО были «Не ИМО»). У многих были серийные ЭКГ; и для каждого пациента после оценки и интерпретации ЭКГ №1 я переходил к ЭКГ-2, -3, -4 и т. д. Я не мог вернуться и изменить свою интерпретацию каждой предыдущей ЭКГ. Я также измерял сегменты ST и определял, соответствовали ли изменения ИМпST по миллиметровым критериям (как указано в 4-м универсальном определении ИМ) или это ИМО без ИМпST. Результатом было то, имел ли пациент в конечном итоге ИМО или нет. Детали методов и результатов, конечно, сложны, и вы увидите их, когда статья будет опубликована, но достаточно сказать, что критерии ИМпST были примерно на 40% чувствительны к ИМО, а моя интерпретация была примерно на 90% чувствительна (и в равной степени специфична), и я выявлял ИМО в среднем за 3 часа до ЭКГ, которая, по мнению лечащих врачей, была положительной. Пенделл просмотрел около трети ЭКГ, и его результаты были такими же.

Рецензенты-кардиологи заявили, что «никто не следует критериям ИМпST строго. 4-е универсальное определение упоминает депрессию ST, задний ИМ и изменения зубца Т». И статья была отклонена.

Насколько мне известно, нет литературы о том, как кардиологи и интервенционные кардиологи интерпретируют рекомендации по острому ИМ в 4-м универсальном определении ИМ. Но, как показывает практика, многие строго следуют критериям миллиметрового ИМпST. В этом блоге полно случаев отклонения ИМО, не соответствующего миллиметровым критериям ИМпST.

Зубцы Т задней реперфузии

Почему при реперфузии зубцы T в V2 и V3 становятся большими? Ответ: Векторы.

1) Передняя стенка имеет положительные векторы зубца T (направлены вперед).
2) Задняя стенка теперь имеет отрицательный вектор зубца Т, который аналогичен положительному вектору в направлении передних отведений (также направлен вперед). Таким образом, оба вектора складываются и приводят к аномально большим положительным зубцам T в V2 и V3!

Я обнаружил это несколько лет назад и назвал это «зубцами T задней реперфузии». Мы изучили это и написали эту статью: Posterior reperfusion T-waves: Wellens’ syndrome of the posterior wall.

Вот еще пример зубцов T задней реперфузии:

Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей

Комментарий Кена Грауера, MD

Я желаю тем кардиологам, которые продолжают строго придерживаться миллиметровых критериев ИМпST, начали читать блог доктора Смита по ЭКГ. ЕСЛИ они этого не сделают - они будут продолжать игнорировать очевидные ИМО, которые для оптимального лечения заслуживают неотложной катетеризации сердца.

• Задняя стенка ЛЖ напрямую ни одним из 12 отведений стандартной ЭКГ НЕ видна. Задние отведения (т. е. отведения V7, V8, V9) - были предложены как способ улучшить визуализацию ЭКГ задней стенки. При остром заднем инфаркте миокарда в этих задних отведениях иногда может наблюдаться элевация ST, которая не наблюдается в стандартных 12 отведениях.
• ОГРАНИЧЕНИЕ: выраженность подъема сегмента ST, которую вы, вероятно, увидите в задних отведениях при остром заднем инфаркте миокарда, невелика. В результате диагностическая ценность задних отведений (по моему опыту) ограничена.

Предлагаемое РЕШЕНИЕ: вместо того, чтобы тратить дополнительное время на регистрацию еще одной ЭКГ с задними отведениями (что в лучшем случае - дает ограниченную информацию) - ПОЛУЧИТЕ ХОРОШУЮ ИНФОРМАЦИЮ используя «зеркальный» тест в качестве вспомогательного средства для распознавания острого заднего ИМ.

• Зеркальный тест - это простое наглядное пособие: оно помогает врачу распознать острый задний инфаркт. Он основан на предположении, что передние отведения зеркально отражают электрическую активность задней стенки. Просто перевернув стандартную ЭКГ в 12 отведениях, а затем подняв ее на просвет, можно легко визуализировать «зеркальное изображение» отведений V1, V2, V3.
• Я ранее несколько раз обсуждал клиническое применение зеркального теста (СМОТРИТЕ мои комментарии в конце сообщений: Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов и Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?).
• Как мы увидим далее, использование зеркального теста делает совершенно непонятным то, ЧТО именно КАРДИОЛОГ видел на исходной ЭКГ в этом случае и не распознал острый ИМО.

СЕГОДНЯШНИЙ СЛУЧАЙ: Пациент в сегодняшнем случае - мужчина 50 с лишним лет, который внезапно потерял сознание и у него обнаружили ФЖ. Пациенту была проведена дефибрилляция, а затем он был доставлен в ближайшее отделение неотложной помощи, где была записана ЭКГ №1 (рис. 1).

• Согласно доктору Смиту, на этой первоначальной ЭКГ есть очевидные изменения, которые указывают на острый ИМО.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи, а также 3-я ЭКГ, показанная выше, на которой отведения V4, V5 и V6 заменены задними отведениями V7, V8 и V9. Зеркальные изображения отведений V1, V2 и V3 показаны справа от каждой записи (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1: Ритм синусовая тахикардия 105-110 в мин. Интервалы PR и QRS в норме. QTc выглядит несколько удлиненным, хотя это трудно оценить, учитывая тахикардию. Ось во фронтальной плоскости в норме +70°. Нет увеличения полостей. Что касается изменений Q-R-S-T на ЭКГ №1:

• В отведении III имеется один маленький узкий зубец Q. Значение его не ясно.
• При прогрессии зубца R наблюдается нормальная переходная зона, которая расположена между отведениями V3-V4. Следует отметить (и важно) - зубец R становится довольно высоким (~ 7 мм) уже в отведении V2 (подробнее об этом в моем обсуждении ниже).

Что касается изменений ST-T:

• Самая значимая находка на ЭКГ №1 - резкая депрессия ST-T. Она начинается в отведении V1 и становится выраженной в отведениях V2, V3 и V4.
• Другие изменения ST-T на этой записи более скромные. Имеется небольшая элевация ST в отведении III, реципрокная депрессия ST-T в отведениях I и aVL и небольшая элевация ST в отведении V6.

Применив к ЭКГ №1 зеркальный тест:

• Чтобы облегчить распознавание клинического значения депрессии ST-T в отведениях V1-V3 ЭКГ №1, я поместил зеркальное отображение этих отведений справа от ЭКГ №1 (Рисунок 1). Имейте в виду, что зеркальное отражение этих передних отведений дает нам картину электрической активности, происходящей в задней стенке ЛЖ.
• Разве зеркальное отражение этих передних отведений на ЭКГ №1, как бы кричит Вам: «У меня острый задний ИМО» (т. е. большие зубцы Q с острейшими и заметно поднятыми сегментами ST)?
• Хотя я не сделал зеркального отражения отведения V4 на ЭКГ №1, нам должно быть очевидно, что перевернутые отведения V4 будут выглядеть практически так же, как перевернутые зеркально отведения V2 и V3.
• Возвращаясь к моему комментарию выше относительно прогрессии зубца R на ЭКГ №1: - Быстрое развитие удивительно высокого зубца R уже в отведении V2 «становится» зубцом Q в зеркальном отражении.
• Точка ОБУЧЕНИЯ: максимальная депрессия ST в отведениях V2-V4 (особенно, когда ST-T имеют такую ​​же форму, как на ЭКГ №1) у пациента с новой болью в груди (или внезапной остановкой сердца, как в сегодняшнем случае) - является диагностической для острого заднего ИМО, пока не будет доказано обратное!

Продолжая СЕГОДНЯЩНИЙ случай: 1-я запись в этом случае, визуализирующая задние отведения была ЭКГ № 3, записанная через 2 часа после ЭКГ № 1. Согласно доктору Смиту: «Задние отведения должны интерпретироваться вместе с исходной ЭКГ и они должны быть записаны одновременно». Тем не менее, по поводу ЭКГ №3 можно сделать несколько важных замечаний:

• Обратите внимание, насколько мала амплитуда комплексов QRS и ST-T в отведениях V8 и V9 на ЭКГ №3. Хотя эта запись была сделана через 2 часа после ЭКГ №1, совершенно ясно, что амплитуда изменений ST-T в этих задних отведениях не будет такой большой, как мы видим для амплитуды изменений ST-T в зеркальное отражении отведений V1, V2, V3 ЭКГ №1. Для диагностики острого заднего ИМО на ЭКГ №1 задние отведения не нужны.
• Доктор Смит подчеркнул, что высокие положительные зубцы T в отведении V2 и особенно в отведении V3 ЭКГ №3 отражают реперфузионные изменения. Разве эти реперфузионные изменения на ЭКГ № 3 не намного легче визуализировать (и осмыслить) в зеркальном отражении отведений V1, V2 и V3, видимых справа от ЭКГ №3?
• Доктор Смит также подчеркнул, что инверсия зубца T в отведениях V8 и V9 ЭКГ №3 является еще одним признаком острой реперфузии. Сравнение глубины инверсии зубца Т в отведениях V8 и V9 на ЭКГ № 3 - с глубиной инверсии зубца Т в отведениях V1, V2, V3 в зеркальном отображении ЭКГ № 3 - НЕ ПРОЩЕ ЛИ визуализировать (и осмыслить) эти изменения ЭКГ при острой реперфузии именно на зеркальном отражении? Изменения ST-T, которые наблюдаются в задних отведениях, обычно намного меньше по амплитуде, чем изменения ST-T, наблюдаемые в зеркальном отображении для отведений V1, V2 и V3.

ИТОГ из сегодняшнего случая: трудно понять и оправдать решение кардиологов не делать катетеризацию пациенту в сегодняшнем случае, потому что по их мнению, ЭКГ «не показала ИМпST».