Можно ли диагностировать задний ИМО если депрессия ST составляет менее 1 мм?

Оригинал: When there is less than 1 mm of ST depression, can you make the diagnosis of posterior OMI?

Представлено и написано доктором медицины Алексом Брейси, отредактировано Смитом и Мейерсом.

Я пошел к следующему пациенту, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди. Прежде чем войти в палату, я просмотрел ЭКГ, записанную за несколько минут до этого.

Что вы думаете?

Синусовый ритм с депрессией ST в V2-V5, с максимальной депрессией ST в отведении V3-V4 менее 1 мм.

Укрупненное изображение депрессии ST с отмеченной красными линиями изолинией. Сравните положение изолинии, проведенную по началу QRS, с положением точки J.

Если депрессия ST составляет менее 1 мм, можно ли диагностировать задний ИМО?

Депрессия ST, хотя и тонкая, безусловно присутствует и конкретно намекает на задний ИМО. Поскольку нет четких доказательств сопутствующего ИМО в трех других стенках ЛЖ (нижней, боковой или передней), это можно назвать «изолированным» задним ИМО.

Во время беседы с пациенткой которой было 60 лет, выяснилось, что она уже 3 дня ощущает эпизодический дискомфорт в груди, иррадиирующий в шею, который она описывает как тяжесть. После последнего эпизода, который был более серьезным, чем в предыдущие дни, она обратилась за медицинской помощью.

Было выполнено прикроватное эхо, которое показало нарушение движения задней стенки.

Ей дали аспирин и гепарин, пока я обсуждал этот случай с кардиологом, который в конечном итоге согласился, несмотря на поздний час, направить пациентку на экстренную ангиографию.

К концу нашей беседы лаборатория дала ответ по тропонину I, который составил 4,00 нг/мл.

Ангиограмма:

Коронарная ангиограмма, демонстрирующая 100% тромбоз огибающей артерии (ОА) с потоком TIMI 0.

Коронарная ангиограмма после раскрытия стента с лекарственным покрытием в проксимальном отделе ОА с восстановленным потоком 3 по TIMI.

После катетеризации ее восстановление прошло без осложнений, однако тропонин I достиг пика 32 нг/мл (обширный инфаркт), но он мог быть намного больше. Через несколько дней ее выписали домой без серьезных ограничений.

Стандартная эхокардиограмма (без контраста) была выполнена примерно через 48 часов после поступления и не выявила каких-либо аномалий движения стенок.

Обсуждение

Приблизительно 10% ИМО вовлекают заднюю стенку, большинство из этих ИМО также имеют сопутствующее поражение боковых и/или нижних стенок (хотя обычно это и не соответствуют критериям ИМпST). Изолированный задний ИМО, однако, проявляется как депрессия ST без ассоциированной элевации ST, поскольку субэпикардиальное повреждение миокарда, которое обычно вызывает элевацию ST в отведениях над зоной поражения, развивается в противоположном или отрицательном векторе по сравнению с отведениями ЭКГ. Большинство изолированных задних ИМО возникает из-за окклюзии ОА, ПКА или различных их задних ветвей.

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда определяет задний ИМО как элевацию ST, превышающую или равную 0,5 мм в отведениях V7-V9 (задние отведения), и только упоминает депрессию в V1-V3 как потенциально указывающую на ИМО вследствие поражения ОА, хотя эти изменения называются «неспецифическими». Однако задние отведения не всегда демонстрируют элевацию ST даже 0,5 мм даже при четких доказательствах ИМО на стандартной ЭКГ, поскольку сердце от задних отведений ЭКГ отделяет большее количество легочной ткани, а воздух является плохим проводником электричества. Поэтому неудивительно, что изолированные задние ИМО часто пропускаются и связаны с худшими исходами.

Баллы обучения

Изолированный задний ИМО может проявляться максимальной депрессией ST в отведениях V1-V4. Такая депрессия ST может быть меньше 1 мм. Помните, что у подавляющего большинства лиц имеется нормальная, исходная, неишемическая элевация ST в V2 и V3 (а «критерии» ИМпST требуют для постановки диагноза 1,5–2,5 мм). Таким образом, даже изоэлектричная точка J может указывать на относительную депрессию ST, а любая депрессия ST в этих отведениях является ненормальной.

Прикроватное эхо с явными регионарными нарушениями движения стенок может помочь подтвердить малозаметные изменения на ЭКГ, указывающие на ИМО.

Задние отведения могут быть полезны в диагностике заднего ИМО с порогом элевации ST 0,5 мм в любом из отведений V7-V9; однако, поскольку воздух плохо проводит электричество, даже такая небольшая элевация ST может не проявляться, несмотря на наличие явного ИМО. По нашему мнению, задние отведения очень редко добавляют информацию к тщательному анализу стандартных 12 отведений на предмет наличия максимальной депрессии ST в V1-V4, если не требовать полного миллиметра депрессии ST в этих передних отведениях. Единственное исключение: одно исследование (Poh et al.) показывает, что диффузная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а не элевацией ST в задних отведениях, и это согласуется с электрофизиологией.

Poh K-K, Chia B-L, Tan H-C, Yeo T-C, Lim Y-T. Absence of ST elevation in ECG leads V7, V8, V9 in ischaemia of non-occlusive aetiologies. Int J Cardiol [Internet] 2004;97(3):389–92. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.10.022