Формула окклюзии ПМЖВ здесь не работает. Почему?

The LAD occlusion formula did not work here. Why?

Я получил эту ЭКГ от доктора, который применил формулу окклюзии ПМЖВ (передний ИМпST).

Пациент пожаловался на боль в груди и одышку. Ниже его ЭКГ.

Имеется передняя элевация ST, поэтому врачи обеспокоились возможным ИМпST. QTc составлял 0,429 с. Элевация ST через 60 мс после точки J составляет 4,5 мм. Амплитуда зубца R в V4 составляет 14 мм. «Старая» формула с тремя дает здесь 26,1 (> 23,4), что указывает на передний ИМпST.

Что вы думаете об этой элевации ST?

Я получил эту ЭКГ от читателя как возможный ложноположительный случай, потому что он исключил ИМ по тропонинам и эхо.

АЛЦ: Ритм синусовый, 86-90 ударов в минуту. Интервалы - интервал PR в норме, а комплекс QRS узкий. Критерии Пегуэро = самый глубокий S в любом грудном отведении + S в V4 ≥28 мм у мужчин и ≥23 мм у женщин (~ 40 в V3 + 22 в V4 = 62 мм!). В отведениях I, aVL и V5-V6 наблюдается асимметричная (медленный спад и более быстрый подъем) депрессия сегмента ST и зубца T (вторичные нарушения реполяризации). Существует очевидная ГЛЖ и предсердная левограмма...

Смит: Эта ЭКГ соответствует ГЛЖ. Наблюдаются высокие амплитуды и типичные нарушения реполяризации вследствие ГЛЖ с депрессией ST в виде «хоккейной клюшки» (ранее называемой «перегрузкой») в I, aVL, V5 и V6 и очень высокими амплитудами зубцов S в отведениях с элевацией ST. (V3 = 3 мм в точке J и 4,5 мм через 60 мс после точки J). Однако это ожидаемая величина элевации ST для такого большого предшествующего ей зубца S.

При создании «старой» формулы с тремя переменными не использовалась контрольная группа с ГЛЖ и формула не работает для ГЛЖ. Формулу следует применять только при дифференциации нормального варианта элевации ST (ранняя реполяризация) от переднего ИМпST.

Новая формула с 4 переменными также дает ложно завышенное значение 19,56 (больше, чем самая точная точка отсечки 18,2), несмотря на то, что она учитывает большую амплитуду QRS в V2 (25 мм).

(Также важно помнить, что чувствительность и специфичность формулы не были идеальными, около 90% и 90%)

Я работаю над формулой дифференциации элевации ST при ГЛЖ от переднего ИМпST. Она будет включать отношение величины подъема ST к предшествующему зубцу S. У нас есть большая группа пациентов с ГЛЖ, некоторые с ИМпST, а некоторые без ИМ, которых мы сравниваем.

Одна мысль, которую я выдвинул на основе своего опыта и которую мы действительно обнаруживаем в наших данных, заключается в том, что когда на ЭКГ есть ГЛЖ с большой амплитудой зубцов S, у пациента почти никогда не бывает ИМпST! Это потому, что те, у кого есть ГЛЖ с большой амплитудой зубцов S, теряют эту амплитуду при окклюзии ПМЖВ!!! [АЛЦ: Ишемия не позволяет желудочку полностью деполяризоваться, вследствие деградации потенциала действия кардиомиоцитов.]