«Это не ИМпST», снова отказ от катетеризации. Был ли прав кардиолог?

Оригинал: "It isn't a STEMI," so cath lab refusal (again). Were they right?

Отправлено анонимом, автор - Пенделл Мейерс/

Пожилая женщина вызвала скорую помощь по поводу острой боли в эпигастрии. «Cкорая» приехала и по дороге в больницу записала эту ЭКГ:

Этот случай был отправлен мне только с указанными выше деталями, и я ответил:

«Это заднебоковой (и, вероятно, также нижний) ИМО, пока не будет доказано обратное. Я бы также дал немного кальция, потому что он медленный, широкий, а в паре отведений имеется почти заостренные зубцы Т. Но я действительно не думаю, что это гиперкалиемия. ИМО. Либо огибающая, либо правая, либо, возможно, артерия тупого края, кровоснабжающие эту область».

Интерпретация: Отсутствие синусовой активности, включая отсутствие ретроградных зубцов P. Ритм, вероятно, замещающий узловой с частотой приблизительно 45, с БПНПГ и, вероятно, также с БПВЛН (учитывая левую ось, несмотря на БПНПГ). Как альтернатива, это может быть замезающий ритм из задней ветви. В V2-V5 имеется депрессия ST, максимальная в V2 и V3. Эта депрессия ST чрезмерно дискордантна в V2 и конкордантна в V3. В нижних отведениях видны зубцы Q с элевацией ST в III отведении, а в I и aVL имеется небольшая реципрокная депрессия ST. Интересно, что многие из зубцов T имеют слегка заостренный вид. Наряду с брадикардией и нарушением проводимости это может вызывать тревогу из-за потенциальной гиперкалиемии, которая, конечно, также может имитировать ИМО. Мы уже обсуждали несколько случаев, в которых, по-видимому, был ИМО и тяжелая гиперкалиемия.

Кроме того: 1) нет спонтанной синусовой активности (остановка синусового узла или крайне выраженная синусовая брадикардия), так как и 2) нет ретроградной активности, что также подразумевает АВ-блокаду.

К постели больного немедленно вызвали кардиолога, но он решил что эта ЭКГ «не ИМпST», и отказался направлять пациента в рентгеноперационную.

Первоначальный тропонин Т оказался очень высоким - 4,04 нг/мл. Калий был 4,1 ммоль/л. Вновь был вызван кардиолог.

Комментарий Смита: Когда Пенделл прислал мне эти данные, я подумал, что это одновременно гиперкалиемия и нижний-задний ИМО. V4 и V5 выглядят в точности как гиперкалиемия. Этот случай в очередной раз демонстрирует, что имеются как ложноположительные, так и ложно отрицательные ЭКГ-изменения.

Была записана еще одна ЭКГ:

Это почти наверняка задние отведения, хотя они не были обозначены как таковые (V4-V6 на самом деле V7-V9 на задней части грудной клетки).
Откуда я это знаю? Мы можем сказать это по очень низкой амплитуде QRS и зубцам Q. Небольшая элевация сегмента ST является диагностическим признаком заднего ИМпST, для которого в задних отведениях требуется всего 0,5 мм в одном отведении, чтобы соответствовать «критериям».

Возможны предсердные волны, но это не однозначно при такой ЭКГ низкого качества. Если возможные предсердные волны реальны, это может быть синусовая брадикардия с АВ-блокадой 2:1. В противном случае это была бы полная поперечная блокада с замещающим узловым ритмом. Частота составляет примерно 30 в минуту. По всей видимости, у пациента было нормальное АД и он не нуждался в тот момент в электрической стимуляции.

В этой ситуации мы не рекомендуем задние отведения, потому что они не нужны (первоначальная ЭКГ является диагностической для заднего ИМ), но они могут быть ложноотрицательными и убедить Вас пересмотреть ваш диагноз.

Почему задние отведения ложноотрицательны? 2 причины:
1) Они часто регистрируются позже, после реперфузии артерии. Это легко распознать, если вы знаете что искать: если записать V1-V3 некоторые изменения все еще будут присутствовать, а депрессия ST в этих отведениях исчезнет.
2) амплитуды в задних отведениях могутт быть очень низким, поскольку сигнал должен проходить через легкие.

Результат

Пациент был доставлен в рентгеноперационную, где была обнаружена 100% окклюзия (TIMI 0) огибающей, которая и была стентирована. Никаких дополнительных тропонинов не брали.
Пациент до сих пор жив.

Баллы обучения

БПНПГ должна «давать» небольшую пропорциональную соответственно дискордантную депрессию ST и инверсию зубца T в отведениях с большим зубцом R' (обычно только V1 и V2). В какой-то момент депрессия ST в этих отведениях становится не пропорциональной. Этот случай является прекрасным примером чрезмерно дискордантной депрессии ST при БПНПГ, максимальной в V2-V4, что означает задний ИМО на фоне БПНПГ.

Убедитесь, что у каждого пациента с брадикардией, широким QRS, АВ-блокадой и причудливой морфологией, НЕТ гиперкалиемии. Было бы отличным выбором, при поступлении дать этому пациенту внутривенно кальций, чтобы посмотреть, отреагирует ли ЭКГ, одновременно с лечением от ИМО.

Комментарий Кена Грауера, MD

Превосходная интерпретация доктором Мейерсом представленной ЭКГ в этом случае!

• По словам доктора Мейерса, сочетание расширения QRS + брадикардии + отсутствия синусовых зубцов P должно сразу указывать на возможность гиперкалиемии, особенно потому, что зубцы T не менее чем в 8/12 отведениях (т. е. в отведениях I, II, aVL, aVF; и в V3-V6) на исходной ЭКГ выглядят более острыми, чем обычно должны быть. По этой причине - доктор Мейерс правильно предполагает, что эмпирический кальций будет разумным вариантом в этих обстоятельствах, даже до того, как будет известен уровень K+ в сыворотке.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я готов поспорить, что ни у кого, кто регулярно следит за блогом доктора Смита об ЭКГ, нет проблем с распознаванием гиперкалиемии, когда присутствуют все типичные находки. Тем не менее, многие из наших пациентов просто «не читают учебник» и распознать гиперкалиемию становится намного сложнее, когда заостренный зубец T не очевиден (т. е., когда зубцы T не такие заостреныные с таким узким основанием или при наличии других аномалий, таких как БПНПГ). По этой причине - я подумал, что стоит рассмотреть некоторые менее известные проявления гиперкалиемии.

Относительно гиперкалиемии и бради-ритмов: мы ранее неоднократно обсуждали в блоге доктора Смита множественные ЭКГ-проявления гиперкалиемии различной степени. Среди этих:

• Обзор последовательных изменений ЭКГ при гиперкалиемии - в моем комментарии внизу публикации - Женщина за 50 с одышкой и брадикардией от 27 января 2020 г.
• И, что касается брадикардии и отсутствия зубцов P в сегодняшних записях - Мой обзор механизма различных изменений ЭКГ (мой комментарий в сообщении - Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина от 6 июля 2020 г.), который я повторю здесь: характерные пикообразные зубцы T при гиперкалиемии наблюдаются на ранней стадии процесса из-за ускорения за счет повышения уровня K+ терминальной реполяризации. При более серьезном повышении уровня K наблюдается угнетение проводимости между соседними кардиомиоцитами, в конечном итоге с понижением проводимости в СУ и АВ-узле. Это может привести к ряду дефектов проводимости, включая удлинение интервалов PR и QRS - смещению оси фронтальной плоскости - блокаде ножек и/или ветвей пучка Гиса (включая нарушения внутрижелудочковой проводимости) - и/или АВ-блокаде с выскальзывающими сокращениями и ритмами. В конечном итоге, расширение QRS может привести к появлению синусоидальной волны (слияние расширенного QRS с ST-T, так что дифференцировать их становится невозможно). Если такую тяжелую гиперкалиемию не лечить, смертельным событием, скорее всего, станут ЖТ, ФБ или асистолия.
• По мере увеличения сывороточного К+ амплитуда зубца P уменьшается. В конечном итоге, зубцы P могут исчезнуть. Это связано с тем, что кардиомиоциты предсердий чрезвычайно чувствительны к внеклеточным эффектам гиперкалиемии (гораздо более чувствительны, чем синусовый узел, АВ-узел, структуры Гиса и желудочки). В результате, несмотря на отсутствие сокращения предсердий (т. е. потерю зубцов P на ЭКГ), электрический сигнал от синусового узла может передаваться по проводящей системе в желудочки. Таким образом, вместо узлового ритма или фасцикулярного выскальзывающего ритма - бради-ритм без видимых зубцов P при тяжелой гиперкалиемии может быть синовентрикулярным ритмом (при котором, несмотря на отсутствие зубцов P на ЭКГ, ритм все еще инициируется в синусовом узле, с электрической передачей через желудочки). Но поскольку при гиперкалиемическом синовентрикулярном ритме зубцы P исчезают, а QRS часто расширяется, этот ритм ЛЕГКО ошибочно принять за УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм) или ЖТ.
• РЕЗЮМЕ: брадикардия, измененная активность зубца P и различные формы «широкой» морфологии QRS могут приводить к множественным потенциальным проявлениям ЭКГ при тяжелой гиперкалиемии. Единственный способ предотвратить игнорирование диагноза у некоторых из этих пациентов - это всегда учитывать возможность гиперкалиемии всякий раз, когда вы замечаете подобные изменения, такие как замеченные в сегодняшнем случае.

- НО - Сывороточный К+ в этом случае оказалась нормальным! Следовательно, картина ST-T в сегодняшнем случае не является результатом гиперкалиемии.

ВОПРОС: Если бы я дал вам ЭКГ, показанную на Рисунке 1, были бы вы сомневались, что это острый ИМпST?

ПОДСКАЗКА: ответ - «Нет».

Рисунок 1: Как вы интерпретируете эту запись?

Мои мысли по ЭКГ №1: в контексте очевидного острого подъема сегмента ST, подобного ИМпST, в отведениях V1, V2 и V3 на Рисунке 1 - подтверждающие данные ЭКГ, которые мы видим в других отведениях, должны стать безошибочно очевидными:

• Имеется отчетливая элевация ST в отведении III с реципрокной депрессией ST в высоких боковых отведениях I и aVL. Эти высокие боковые отведения также демонстрируют подозрительно выглядящий положительный терминальный зубец T удивительно высокой амплитуды.
• Зубец T в отведении II явно острейший (гораздо более «объемный», чем должен быть, учитывая небольшую глубину зубца S в этом отведении).
• В этом контексте, зубец T в отведении aVF, вероятно, также является острейшим (учитывая небольшую глубину S в этом отведении).
• Все 3 боковых грудных отведения (отведения V4, 5, 6) явно демонстрируют острейшие зубцы T, учитывая умеренную амплитуду комплексов QRS в каждом из этих отведений. Кроме того, сегменты ST, ведущие к этим острым зубцам T, являются аномальными (депрессия в V4, выпрямление в V5 и выпрямление с восходящим подъемом в V6).

КОММЕНТАРИЙ: Несмотря на описанные выше очевидные отклонения в 11/12 отведениях (фактически во всех 12 отведениях, если считать элевацию ST в aVR) у этого пожилого пациента с впервые появившимися «эквивалентами» симптомов потенциальной боли в груди, эта ситуация представляет еще один еще один случай, когда бригада кардиологов заявляет: «Не ИМпST - следовательно, нет показаний для неотложной катетеризации». Должен признаться, что я просто не понимаю этого отказа... (мы опубликовали много подобных примеров такого рода действий - последний из которых был в нашем сообщении от 22 сентября 2020 года - Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»).

ПРИЗНАНИЕ: 12 отведений ЭКГ, показанная выше на рисунке 1, была мной изменена. Я просто перевернул 3 отведения в КРАСНОМ прямоугольнике (чтобы продемонстрировать зеркальное отображение отведений V1, V2 и V3).

• Я показываю фактическую начальную ЭКГ в сегодняшнем случае на рисунке 2, к которому я добавил перевернутый (зеркальный) вид отведений V1, V2 и V3 справа от ЭКГ №1.
• Как я описывал во многих предыдущих публикациях в блоге (особенно см. Мой комментарий от 22 сентября 2020 г.), зеркальный тест - это не более чем простая визуальная помощь, которая переворачивает передние отведения, тем самым облегчая распознавание картины острого заднего ИМ. Он основан на том принципе, что зеркальное отображение передних отведений дает представление о появлении текущей электрической активности в задней стенке. Немного попрактиковавшись, вы обнаружите, что задние отведения редко (если вообще когда-либо) нужны, потому что использование зеркального теста позволяет мгновенно распознать практически все случаи острого заднего ИМ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Независимо от того, называете ли вы картину ST-T в передних отведениях ЭКГ №1 (на рисунке 2) «эквивалентом ИМпST» (поскольку технически «подъема ST» нет) или просто ИМО - этот паттерн у пациента с новыми симптомами надежно идентифицирует острый ИМ, связанный с окклюзией.
• Заключительные моменты: форма ST-T в отведениях V2 и V3 ЭКГ №1 на Рисунке 2 явно ненормальна! Обратите внимание, насколько велика депрессия ST в точке J для сегмента ST в отведении V2. Этого не наблюдается при «простой» БПНПГ.  Депрессия ST в точке J в 2 миллиметра с полкообразным выпрямлением сегмента ST в отведении V3 также не является «нормальной находкой» при просто БПНПГ. Некоторая депрессия ST-T ожидается при неосложненной БПНПГ, но, как правило, она должна быть максимальной в отведении V1 (и не увеличиваться при смещении в бок, к отведениям V2, V3, как мы видим на рисунке 2).

Рисунок 2: Исходная ЭКГ в этом случае с зеркальным отображением отведений V1, V2 и V3, помещенных справа от ЭКГ №1 (см. текст).