Любая депрессия ST в V2 и V3 является задним ИМО, пока не будет доказано обратное, особенно если она косонисходящая

Оригинал: Any ST depression in V2 and V3 is posterior OMI until proven otherwise, especially if downsloping

Мужчина среднего возраста обратился из-за начавшейся примерно 50 минут назад постоянной давящей боли  за грудиной 10/10, отдающей правую руку и сопровождающуюся чувством нехватки воздуха. Такого с ним раньше никогда не было. В анамнезе - АГ, но никаких лекарственных препаратов он не принимал.

Догоспитальная ЭКГ была записана примерно через 20-30 минут после появления боли и за 20 минут до поступления в отделение неотложной помощи:

Есть довольно большие зубцы T во II и aVF и провисающий сегмент ST в aVL, что указывает на нижний ИМО.
Имеется минимальная нисходящая депрессия ST в V2 и V3, что указывает на задний ИМО.
Однако ЭКГ не является диагностической.

Эта ЭКГ была записана примерно через 10 минут после доставки его в отделение неотложной терапии, примерно через 30 минут после догоспитальной ЭКГ:

1-я ЭКГ в клинике: в V2 и V3 есть минимальная косонисходящая депрессия ST.
Зубец T в отведении II вызывает подозрение, но не является диагностическим признаком ИМО.
Картина очень подозрительна для изолированного заднего ИМО.

Здесь прекардиальные отведения увеличены, а сегменты ST в V2 и V3 выделены:

Возможно, в отведениях V2 и V3 имеется депрессия ST до 0,5 мм, которая имеет вид косонисходящей.

В нашем недавнем исследовании, опубликованном в ноябре 2021 года в Журнале Американской кардиологической ассоциации, любая максимальная депрессия ST в V1-V4 на 96% специфична для ИМО, требующего ЧКВ (при условии, конечно, что у пациента есть симптомы, совместимые с ОКС).

Важно помнить, что ЭКГ у нормальных людей без ишемии и без нарушений QRS, таких как БПНПГ, никогда не имеет депрессии ST более 0,5 мм и редко вообще имеет какую-либо депрессию ST. У подавляющего большинства имеется элевация ST в V2 и V3.  (Macfarlane PW. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol [Internet] 2001;34 Suppl:235–41.)

В нашем исследовании было 118 пациентов с «подозрением на ишемическую депрессию ST с максимальной выраженностью в V1-V4» (45 пациентов с ее амплитудой менее 1 мм). Я «слепо» интерпретировал ЭКГ всех 808 пациентов и диагностировал ИМО у 112 из этих 118 пациентов; У 99 был ИМО, из них 34 - с депрессией ST менее 1 мм. Из этих 34 у 12 были ИМпST в других отведениях, а у 22 - нет. Из этих 22 у каждого были другие тонкие находки ИМО в других отведениях. Другими словами, у нас не было ни одного пациента с депрессией ST максимальной в V1-4 И менее 1 мм, у которого не было бы каких-либо тонких изменений где-либо еще, как здесь. С другой стороны, у нас было 2 пациента с депрессией ST менее 0,5 мм без каких-либо других изменений, указывающих на ИМО, которых я интерпретировал как «отсутствие ИМО», у которых действительно не было ИМО.

Таким образом, выявление полностью изолированной депрессии ST менее 1 мм в V2 и V3 (нет других изменений, указывающих на ИМО в других 12 отведениях), остается очень подозрительным, но не диагностическим.

Однако, по моему опыту, косонисходящая депрессия ST в V2 и V3 является диагностической.

Продолжение случая

Меня очень беспокоило возможное наличие ИМО только из-за давящей боли в груди, даже без ЭКГ, и меня особенно беспокоил задний ИМО по вышеуказанным причинам.

Через 6 минут мы записали задние отведения:

Видна минимальная элевация ST в V4 (соответствует V7), но она менее 0,5 мм.
Я думаю, что депрессия ST в V2 и V3, возможно, немного углубилась, но в тот момент я этого не заметил.

Продолжение случая

Давление было 175/125, что делало возможным расслоение аорты. Мы начали лечение с высокой дозы нитроглицерина внутривенно до 200 мкг/мин с сублингвальным нитроглицерином каждые 5 минут, и это снизило его АД до 120/73. Боль не исчезла. Это важно: пациентов с ОКС имеющих боль в груди, которую невозможно контролировать с помощью нитратов, следует срочно направить в рентгеноперационную «независимо от находок на ЭКГ или биомаркеров!» (Руководство Eur Soc of Cardiology)

Я позвонил кардиологу и сказал, что думаю, что это ОКС/ИМО. Он согласился, и мы решили сначала сделать компьютерную томографию для подтверждения диссекции аорты. Если результат будет отрицательным, пациент немедленно отправится в рентгеноперационную.

Пока я разговаривал с ним по телефону, мы записали эту ЭКГ (через 17 минут после второй и через 23 минуты после первой), с еще прикрепленными электродами задних отведений:

Изменения ЭКГ эволюционировали и теперь они определенно является диагностическими:

• Увеличение депрессии ST в V2 и V3
• Новая элевация ST в I и aVL
• Новый острейший зубец T в I
• Увеличение размера зубца T в aVL
• Новая нижняя реципрокная депрессия ST.
• Элевации ST в задних отведениях V8 и V9 более 0,5 мм (обозначены V5 и V6)

Мы начали экстренно готовит рентгеноперационную...

В ожидании бригады хирургов была записана еще одна ЭКГ (примерно через 37 минут после первой), только стандартные 12 отведений (не задние):

Теперь, кроме прочего, в V4-V6 наблюдаются острейшие зубцы T с некоторой новой элевацией ST.

Исходный тропонин I оказался на уровне 0,010 нг/мл, что находится в пределах нормы.

Комментарий: в нашем исследовании 925 пациентов с ИМпST с использованием того же теста, исходный тропонин был ниже 99-го процентиля у 14,4%. Вот ссылка: High-Sensitivity Cardiac Troponin Concentrations at Presentation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Ангиограмма и ЧКВ

1. Острый коронарный синдром.
2. Тромботическая окклюзия D1 100% (1-я диагональная артерия-виновник).
3. Многососудистая ишемическая болезнь сердца.
4. Успешное восстановление проходимости D1 стентом с лекарственным покрытием.

После ЧКВ:

Утром:

Пик тропонина I составил более 50 нг/мл - очень большой острый ИМО.

Эхо:

• Слегка увеличенная толщина стенки ЛЖ при нормальном размере полости ЛЖ и предполагаемой фракции выброса 45%.
• Регионарное нарушение движения стенки - средний переднебоковой и средний нижнебоковой гипокинез.

Это соответствует заднему ИМО («задний» теперь классифицируется как «боковой» - это сложно и объясняется в статье).

Уроки:

1. Любая депрессия ST, не объясняемая БПНПГ или другими изменениями QRS, у пациента с симптомами, указывающими на ОКС, является задним ИМО, пока не будет доказано обратное.
2. Необъяснимая боль в груди, которая типична для ОКС и не контролируется медикаментозным лечением, требует ангиограммы даже при отсутствии ЭКГ или биомаркеров, подтверждающих ОКС.
3. Депрессия ST при задних ИМО почти всегда сопровождается некоторыми другими малозаметными признаками в нижних или боковых отведениях.
4. Нисходящая депрессия ST, даже если она меньше 0,5–1,0 мм, вызывает особую тревогу, даже при отсутствии других тонких изменений ИМО.
5. При тяжелой гипертонии все боли в груди могут быть вызваны несоответствием предложения и спроса. Следовательно, перед ангиографией необходимо снизить АД.