Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?
Автор Пенделл Мейерс, несколько правок Смита. Оригинал - см. тут.Напоминаю: ИМО - инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии; ИМпST - инфаркт миокарда с элевацией ST [АЛЦ - имеющий сформулированные критерии].
Итак
Мужчина в 60 лет с инсультом и гипертонией в анамнезе, но без каких-либо известных заболеваний сердца, пожаловался на боль в груди, которая началась в 8 часов утра.Вот его кардиограмма при обращении (примерно в 16:57):
ЭКГ пациента 60 лет при обращении. Время - 16:57.
Что вы думаете?
Эта ЭКГ довольно очевидна для проницательных читателей и вы можете подумать, что она слишком легкая, чтобы заострять на нее внимание.
АЛЦ - Но в реальной практике подобные пациенты обычно пропускаются и лечатся недостаточно, что Вы вы сможете увидеть по мере развития этого случая. В принципе, в современных рекомендациях ЕОК 2017 «задний инфаркт» упоминается довольно часто, описаны его критерии и изменения на ЭКГ:
В этих рекомендациях говорится: Изолированный задний ИМ. При ОИМ заднебазальных отделов сердца, соответствующих бассейну левой огибающей артерии, как правило, отмечается изолированная депрессия сегмента ST ≥0,5 мм в отведениях V1-V3. При подозрении на заднебазальный ИМ диагностическим критерием для отведений V7-V9 является подъем сегмента ST на 0,5 мм (≥1 мм у мужчин в возрасте 40 лет). Формирование зубца Q по данным ЭКГ не должно изменять решение о проведении реперфузионной терапии.
АЛЦ - Я нахожу это определение несколько проблематичным, потому что максимальная депрессия ST при заднем ИМО часто простирается до V4, а не V3. К тому же, хоть какое-то определение изолированного заднего ИМ появилось буквально в последние пару лет и, видимо, не успело пока основательно уложиться в головах большинства врачей.
Вернемся к случаю:
Так как такая практика, к сожалению, общепринята, повторную ЭКГ записали через 1,5 часа после поступления, только после того, как начальный тропонин Т оказался повышенным до 0,19 нг/мл.18:33:
ЭКГ пациента в 18:33 (через 1,5 часа).
Персистирующее заднее повреждение. Депрессия ST, которая присутствовала в V5-V6, теперь исчезла, что может быть как разрешением, так и относительной элевацией ST в боковой стенки (что было бы обычным явлением при вовлечении задней стенке), в любом случае - изменения STдинамичны и дополнительно доказывают существование ОКС.
ЭКГ была истолкована как «без существенных изменений». Вызвали кардиолога, но по какой-то причине решили не брать пациента на экстренную ангиографию, а вместо этого просто гперевели его в ПИН.
Второй тропонин оказался 0,25 нг/мл. Нет никаких упоминаний о том, были ли у пациента постоянные симптомы. В записях отражено, что в дополнение к аспирину, который уже был дан, был назначен гепарин в/в капельно.
Третий тропонин в 22:05 оказался 0,92 нг/мл. Повторная ЭКГ регистрируется в 23:33 вместе с задними отведениями ЭКГ:
ЭКГ в 23:33.
Через несколько минут - задние отведения записаны вместо V4-V6. Очевиденй НИЖНИЙ + ЗАДНИЙ ИМпST.
В этот момент, незадолго до полуночи, пациента таки взяли в рентгеноперационную. Было обнаружено 100% проксимальное тромботическое поражение огибающей коронарной артерии (поток TIMI 0). Из представленных ниже снимков я бы предположил, что этот сосуд был ramus intermedius, так как он, по-видимому, является средним сосудом трифуркации левой главной КА, но возможно, истинные специалисты по ангиографии решат по другому. Смотрите окклюзию здесь:
ЭКГ после вмешательства.
Пик тропонина Т составлял 2,35 нг/мл (довольно большой ИМ). Осложнений у пациента не было. К сожалению, данные эхо недоступны.
Я надеюсь, что мой читатель удивится этому случаю, но я боюсь, что большинство осознают это как печальную реальность, существующую во многих учреждениях даже в 2019 году. Я объясняю это главным образом неадекватной современной парадигмой инфаркта миокарда, которая вызывает неудачу в абсолютном большинстве таких случаях, которые не являются очевидными в соответствии с критериями ИМпST. Если бы в этом случае имелась острая окклюзия ЛЮБОЙ другой важной артерии (например, верхней брыжеечной артерии или средней мозговой артерии), 7 часов с момента поступления до постановки диагноза, несмотря на постоянные признаки окклюзии, рассматривались бы как серьезная и недопустимая задержка диагностики. Тем не менее, в нашей парадигме ИМпST против ИМбпST это просто не понимается как синдром острой окклюзии коронарной артерии. «Время - это миокард», но почему-то только для окклюзий, вызывающих ИМпST, а не для более тонких окклюзий.
Надеемся, что коррекция парадигмы путем переосмысления этой ситуации как острой окклюзии коронарной артерии поможет врачам понять эту проблему. Этот пациент перенес окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) и нуждался в неотложной реперфузионной терапии. Здравый смысл заключается в том, что такие пациенты имеют более высокую вероятность выживания и сохранения миокарда, если такой ИМО реперфузировать на ранней стадии, и нет ни одного исследования, которое это опровергло.
Подобные случаи будут тщательно выделены и изучены в нашем продолжающемся ретроспективном исследовании, предназначенном для количественной оценки разницы в точности между расширенной интерпретацией ЭКГ и текущими критериями ИМпST. В частности, такие случаи, как этот, детализируют разницу во времени между диагностикой окклюзионного инфаркта миокарда экспертом в ЭКГ и текущими критериями ИМпST. В этом случае, например, будет около 7 часов времени ишемического между поступлением и «экстренной» ангиографией.
Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в «ИМпST» (если это когда-нибудь произойдет)?
С помощью непревзойденного Кена Грауера я прокомментирую этот случай
Важность раннего распознавания острого ИМО (вместо того, чтобы ждать, пока он не превратится в «ИМпST») нельзя переоценить! В этом случае д-р Мейерс сделал болезненно очевидным и последствия того, что мы не смогли оценить эту критическую концепцию и потребовалось более 6 часов, чтобы этот пациент с новой болью в груди был доставлен в рентгеноперационную. Превосходный обзор деталей этого случая доктором Мейерсом. Я сфокусирую Мои комментарии на 3-х ЭКГ, которые были показаны в этом случае (Рисунок 1).
===================
Суть этого случая - неспособность понять, что острый задний ИМО был отчетливо виден сразу, еще на первой ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1). Изменения ЭКГ №1 локализованы (то есть, имеется депрессия ST в отведениях V2-V5), а при появлении новой боли в груди ЭКГ №1 следует интерпретировать как острый задний ИМО, пока не доказано обратное. Если бы лечащие врачи понимали эту концепцию - они бы: i) записали 2-ю ЭКГ задолго до 18:33 (~ 1 1/2 часа после того, как была сделана ЭКГ №1); и, ii) они бы выступили за экстренную ангиографию.
- ПРЕДЛОЖЕНИЕ: рассмотрите возможность использования «Теста с зеркалом». Я преподаю эту концепцию более 36 лет (с тех пор, как включил ее в свою первую публикацию об ЭКГ, которую я написал в далеком 1983 году). Тест с зеркалом дает простую визуальную помощь: он помогает врачу распознать острый инфаркт задней стенки. Зеркальный тест основан на концепции, согласно которой ни одно из 12 стандартных отведений непосредственно не видит заднюю стенку ЛЖ - НО - передние отведения обеспечивают зеркальное отображение электрической активности в задней стенки. Просто перевернув стандартную ЭКГ с 12 отведениями, а затем рассматривая ее против света, вы можете легко визуализировать «зеркальное изображение» отведений V1, V2 и V3. Должно быть очевидно, что зеркальное отображение отведений V2 и V3 на ЭКГ № 1 (справа от ЭКГ № 1 на рисунке 1) - показывает комплекс QRST, который почти кричит: «У меня есть острый задний ИМО (то есть, большие зубцы Q; скрытая элевация ST и симметричная инверсия зубца T в этом зеркальном изображении). Приложите немного усилий и использование Зеркального теста поможет почти мгновенному распознаванию едва заметных изменений, таких как немного более высокие, чем ожидалось, передние зубцы R в отведениях V2 и V3 ЭКГ 1 (которые «становятся» зубцами Q в зеркальном отображении) - и «полкообразной» (то есть почти прямой) депрессии ST в отведениях V2, V3 ЭКГ №1 (которая «становится» элевацией ST в зеркальном отображении).
ЭКГ № 2 (ее нет на рисунке 1) - была записана через ~ 1 1/2 часа после ЭКГ № 1. На ней имеется немного меньшая депрессия ST, чем было отмечено на ЭКГ №1 - но никаких признаков элевации ST (то есть, никакого «ИМпST»).
===================
Обзор ЭКГ № 3 и № 4 особенно интересен. ЭКГ № 3 выполнена через 6 часов после ЭКГ № 1. На ней определяется наклон вниз и немного большая депрессия ST в ряде грудных отведений по сравнению с ЭКГ №1 - но все же НЕТ элевации ST в нижних отведениях и НЕТ реципрокной депрессии ST в aVL.
- ЭКГ № 4 была записана всего через несколько минут после ЭКГ № 3 с целью непосредственной оценки задних отведений V7, V8 и V9. Эти задние отведения демонстрируют явную элевацию ST. Но ВЫ ВИДИТЕ, что на этой 4-й ЭКГ (сделанной через несколько минут после ЭКГ № 3) теперь имеется: i) элевация ST в отведениях III и aVF, которых не было на ЭКГ № 3; ii) реципрокная депрессия ST в aVL, которая ранее отсутствовала; и, iii) значительно большая депрессия ST-T в отведениях V1, V2, V3 по сравнению с тем, что наблюдалась БУКВАЛЬНО МИНУТОЙ РАНЕЕ в этих же отведениях на ЭКГ №3. Это означает, что мы сейчас на ЭКГ № 4 видим острую эволюцию изменений, которые развиваются перед нами в течение этих нескольких минут, между регистрацией ЭКГ № 3 и 4.
- Ключевой момент - хотя многие лечащие врачи рекомендуют записывать задние отведения при поиске острого вовлечения задней стенки - осознайте, что величина элевации сегмента ST, которую вы, скорее всего, увидите в задних отведениях при остром заднем инфаркте, обычно скромна. Причина, по которой величина элевации сегмента ST в отведениях V7, V8 и V9 на ЭКГ №4 так же велика, заключается в том, что эта ЭКГ № 4 была получена в те самые секунды, когда развивалась острая эволюция (т.е. в тот момент на ЭКГ №4 имелась НИЖНЯЯ элевация ST - и обратите внимание, насколько глубока депрессия ST в отведениях V2 и V3).
- Наконец, обратите внимание, насколько очевиден острый инфаркт задней стенки в зеркальном отображении V1, V2, V3 на ЭКГ № 4 (вставлено справа от ЭКГ № 4 на рисунке 1). Хотя использование задних отведений (V7, V8, V9) ясно показало элевацию ST на ЭКГ №4 - действительно ли нужны для постановки диагноза ИМпST в этом случае задние отведения? Я не утверждаю, что вы никогда не должны записывать задние отведения - скорее, я считаю, что если немного потренироваться, то можно диагностировать острый задний ИМО гораздо быстрее, просто используя стандартную ЭКГ 12 отведений. КОММЕНТАРИЙ. Я не помню, что видел хотя бы один случай, в котором задние отведения сказали мне что-то, чего я не распознал по стандартной ЭКГ 12 отведений (с «зеркальным тестом» в передних отведениях).
Комментариев нет:
Отправить комментарий