Женщина лет 60 с внезапным давлением в груди

Женщина лет 60 с внезапным давлением в груди

Автор Пенделл Мейерс, оригинал - см. здесь: A female in her 60s with sudden chest pressure.

Женщина 60 лет с анамнезом СВТ и АГ еще спала рано утром, внезапно почувствовала стеснение в груди 3/10. Одновременно у нее были тошнота и потливость, а также стеснение в области лопатки и метеоризм.

Вот ее первоначальная ЭКГ при обращении, время «0» (ранее ничего записано не было):

Что вы думаете?

• Синусовый ритм с значительной депрессией ST в V1-V3, максимально в V1-V2.
• Такжн имеется тонкая элевация ST в V6 с зубцом T большой площади с прямой / выпуклой морфологией сегмента ST.
• Зубцы Т в нижних отведениях можно было бы расценить как большие, если для сравнения была доступна предварительная ЭКГ.

Эта ЭКГ является диагностической для острого ИМ задней и боковой стенок. Наиболее распространенной этиологией такого заболевания является ИМ вследствие коронарной окклюзии (ИМО), вовлекающий эти стенки, наиболее вероятно, огибающая или другая артерия, питающая эту территорию, включая диагональную или ветвь тупого края, или даже ПКА в ряде случаев.

Поскольку нынешняя парадигма ИМпST против ИМбпST приводит к непониманию и гиподиагностике депрессии ST при задних ИМО, эти изменения изначально не были замечены.

Исходный тропонин оказался немного повышенным до 0,02 нг/мл. Это привело к регистрации повторной ЭКГ в через 50 минут:

T=50 мин. Вышеуказанные изменения все еще присутствуют, но есть небольшие сдвиги в лучшую сторону, однако на этой ЭКГ все еще видна активная ишемия.

ИМО продолжается, пока не доказано обратное.

Неясно, были ли у пациентки симптомы в это время.

Пациентка была госпитализирована в неотложную кардиологию по поводу ИМпST. В неотложном кардиологическом отделении не было мест, поэтому пациентку пришлось госпитализировать в обычную кардиологию.

Второй тропонин был уже 0,13 нг/мл, что опять привело к регистрации повторной ЭКГ через 2 часа:

Время 2 часа.

Еще лучше, но все еще не вернулось к нормальному уровню.

Бвла выполнена КТ грудной клетки, но коарктация аорты не подтвердилась.
Был назначен гепарин.

• Тропонин № 3 через 6 ч 30 мин = 0,41 нг/мл
• Тропонин № 4 через 9 часов = 1,13 нг/мл
• Тропонин № 5 через 12 часов = 1,17 нг/мл

Наконец, запись кардиолога, что пациентка направляется на экстренную катетеризацию из-за продолжающейся боли в груди и повышение уровня тропонинов в чере 15 часов.

ЧКВ в через 16 часов:
100% окклюзия ОА в средней трети с потоком TIMI 0. TIMI 3 после ЧКВ. Также отмечено трехсосудистое поражение коронарного русла с поражением ПКА 70% и ПМЖВ в средней трети на 90%.

ЭКГ на следующий день:

Первые пять измерений были перед катетеризацией, затем вы можете увидеть резкий подъем, так как выделившийся тропонин в неперфузированном миокарде высвобождается после реперфузии.

Баллы обучения:

Максимум депрессии ST в V1-V4 с нормальным комплексом QRS (не объясняемый БПНПГ и т. д.) должен вызывать беспокойство возможным задним ИМО, пока не доказано обратное. Задние отведения могут быть полезны, но отсутствие четкой элевации в задних отведениях не снимает проблемы с задним ИМО, если передняя депрессия ST является диагностической.
Продолжающаяся ишемия (по симптомам, тропонинам или ЭКГ), несмотря на медикаментозное лечение, является показанием для неотложной катетеризации сердца.

Комментарий Кена Грауера, MD

Превосходный случай от доктора Мейерса относительно ЭКГ, как мне представляется, проявляющих ряд уникальных и важных особенностей. Пациент - женщина в возрасте 60 лет, у которой впервые начался дискомфорт в груди.

• Я сосредотачиваю свое внимание на интерпретации начальной ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1 на рисунке 1). Я добавил ЭКГ № 3 на рис. 1 для сравнения.

Рисунок 1: 1-я и 3-я ЭКГ из этого случая (см. текст).

Мои мысли по поводу ЭКГ №1

Изменения этой первоначальной ЭКГ довольно тонкие и их легко не заметить. Я отмечу некоторые из ключевых находок.
Описательный анализ ЭКГ № 1:

• Ритм синусовый с частотой около 80 в мин. Интервал PR нормальный. Комплекс QRS не широкий. Оценка интервала QTc немного сложна из-за смазанного окончания Т (КРАСНЫE стрелки в отведениях V2 и V3) - но я считаю, что QTc нормальный. Ось во фронтальной плоскости направлена ​​влево, но недостаточно для того, чтобы расценивать это как проявление блокады передней ветви, потому что QRS не является преимущественно отрицательным в отведении II. Я оцениваю ось примерно в -20°. Увеличения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Кроме отведения aVR, единственный зубец Q виден в отведении aVL. Этот Q в aVL имеет неопределенное значение.
• Переходная зона (отведение, в котором R становится по амплитуде больше, чем S) на  ЭКГ№1 трудноразличима, потому что комплексы QRS практически во всех грудных отведениях приблизительно являются изоэлектрическими!

Наиболее значимыми находками на ЭКГ № 1 можно считать изменения ST и T:

• Первоначально я не увидел множественных изменений ST-T в отведениях от конечностей.
• Наиболее «привлекающим внимание» открытием является депрессия ST / инверсия зубца Т в отведении V1 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ №1). Соседние отведения V2 и V3 демонстрируют уплощение ST-T с меньшей степенью депрессии ST. Зубец Т в V4 почти плоский, но сегмент ST в этом отведении не снижен.
• Наиболее важное изменение (и возможно, самое легкопропускаемое) - это элевация ST в отведении V6 (внутри ЗЕЛЕНОГО прямоугольника на ЭКГ №1). Подъем сегмента ST в отведении V6 выпрямлен (параллельно наклонной СИНЕЙ линии), а точка J в этом отведении явно начинается над пунктирной красной линией.
• Возвращаясь к отведениям от конечностей, после повторного - подъем сегмента ST в каждом из нижних отведений (относительно зубца R) выглядит несколько выпрямленным и, возможно, толще на вершине, чем он должен быть во II и AVF. Согласно доктору Мейерсу, эти нижние зубцы Т могут быть острейшими, но без предварительной ЭКГ этой пациентки я не был бы абсолютно уверен в том, что нижние отведения демонстрируют что-либо острое.

КОММЕНТАРИЙ: Анамнез (женщина старше 60 лет с новым дискомфортом в груди) явно настораживает в отношении острой сердечной патологии. Тем не менее, по первоначальной оценке ЭКГ №1, я не был изначально уверен в остром ИМО. Мои мысли относительно этой записи были следующими:

• ЕСЛИ это бы было элевации ST в отведении V6, то основной находкой на ЭКГ №1 будет депрессия ST-T в передних (а также правосторонних) отведениях V1, V2, V3. Передняя депрессияST и/или инверсия зубца Т - это ЭКГ, которая всегда должна первоначально учитывать возможность «перегрузки» ПЖ, как это происходит при острой ТЭЛА. Другие находки на ЭКГ №1, которые потенциально согласуются с острой «перегрузкой» ПЖ, это наличие распространенных зубцов S (в отведениях I, II, III; и во всех грудных отведениях) + что может быть истолковано в отведении V1 как морфология неполной БПНПГ (с узкими терминальными зубцами S в отведениях I и V6). Но ПРОТИВ острой ТЭЛА в качестве диагноза можно указать: 1) анамнез, который выглядит как сердечный, без намека на острую одышку; и, 2) необычное выявление на ЭКГ депрессии ST-T, которая является наиболее заметной в отведении V1 и не более чем скромной в отведениях V2 и V3. Как правило, при острой «перегрузке» ПЖ, отведения V2, V3 и часто V4 показывают гораздо более выраженные аномалии ST-T, чем здесь имеются. Наиболее выраженные изменения ST-T обычно не отмечаются в V1.
• По моему мнению, форма и относительная степень депрессии ST-T в передних отведениях также отличается от того, что обычно наблюдается при остром вовлечении задней стенки. Принимая во внимание, что большинство острых задних инфарктов миокарда связано с острым нижним инфарктом миокарда (которого нет на ЭКГ №1), изолированный задний ИМ можно встретить при некоторых поражениях огибающей артерии. Тем не менее, в большинстве случаев нет ничего необычного в том, что депрессия волны ST-T на ЭКГ гораздо более заметна в отведении V1, чем в отведениях V2 и V3.
• С другой стороны, тщательный анализ ST-T в отведении V6 (внутри ЗЕЛЕНОГО прямоугольника) указывает на выглядящий острым подъем ST в этом отведении. Вместо острого заднего ИМ, я полагаю, что депрессия ST-T необычной формы, которую мы видим в правостороннем отведении V1 ЭКГ №1, отражает реципрокные изменения (зеркальное отражение ST-T поднятого сегмента ST слева, в отведении V6  - см. зеркальные изображения отведений V1 и V6 на рис. 1).
• Многих специалистов научили записывать «задние отведения» (т. е. отведения V7, V8 и иногда V9) при попытке диагностировать острый задний инфаркт миокарда. Исходя из своего опыта поясню, что задние отведения никогда мне не помогали так, как использование «Зеркального теста», который практически всегда позволял мне распознавать острый задний ИМ без необходимости использования задних отведений. Тем не менее, ЭКГ № 1 иллюстрирует тот уникальный случай, держу пари, в котором отведения V7 и V8 (если бы они были записаны) значительно прояснили бы вопрос элевации ST в отведении V6.
• На ЭКГ №1 фрагментация комплекса QRS наблюдается в нескольких отведениях  (белые стрелки в отведениях III, aVL и V1). Значимость выявления фрагментированных комплексов QRS заключается в том, что такое предполагает наличие «рубца», что обычно указывает на предшествующий инфаркт и/или кардиомиопатию. В ретроспективе, такая фрагментация на первоначальной ЭКГ дала понять, что у этого пациента тяжелое многососудистое ишемическое заболевание, как позже было подтверждено при катетеризации.
• ЭКГ № 1 также демонстрирует инверсию зубца U (красные стрелки в отведениях V2 и V3). Это совершенно не распространенная находка. Даже когда такое присутствует, его трудно распознать, и он часто упускается из виду. Клиническое значение инверсии U заключается в том, что она является маркером тяжелой ишемии. Предположение об отрицательном отклонении зубце U зубца Т менее применимо к последующим ЭКГ, записанным по мере развития ситуации и отсутствует на ЭКГ на следующий день после реперфузии.

Заключение: у этой 60-летней женщины с новым дискомфортом в груди - острая элевация ST в отведении V6 с реципрокными изменениями ST в отведении V1 + дополнительные ишемические изменения в отведениях V2 и V3 дают достаточный повод для направления ее на экстренную катетеризацию.

• Знание о том, что уровень серийных тропонинов возрастал + сохранение боли в груди, еще больше указывало на необходимость неотложной катетеризации.

Как я ранее подчеркивал, один из лучших способов улучшить оценку едва заметных острых изменений на начальной ЭКГ это сравнение с более поздней ЭКГ. Что должно быть видно из сравнения исходной ЭКГ в этом случае (= ЭКГ № 1 на рисунке 1) с ЭКГ № 3, выполненной через 2 часа?

• Обратите внимание на ЭКГ № 3, что подъем ST в отведении V6 теперь исчез. Сегмент ST в этом отведении уже не такой прямой, как на ЭКГ №1.
• Изменения ST-T на ЭКГ №3 в отведении V1 выглядят не так остро, как на ЭКГ №1. Изменения ST-T-волны в отведениях V2 и V3 также менее выражены.
• И наконец, сравните морфологию зубца Т в нижних отведениях в этих двух записях. Тот факт, что зубец Т в каждом из нижних отведений ЭКГ №3 более плоский, подтверждает наше подозрение, что в нижних отведениях на ЭКГ№1 присутствовали острейшие изменения зубца Т.
• Собрав все это вместе - последовательные ЭКГ в этом случае показывают динамические изменения ST-T,  что у пациента с продолжающимся дискомфортом в груди является показанием для неотложной катетризации.