Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?

Под редакцией Пенделла Мейерса: A man his 50s with chest pain. What happens when you treat with morphine rather than with reperfusion?

Мужчина около 50 лет обратился в отделение неотложной помощи с болью в левой половине груди уже 3 дня, иррадиирующей в челюсть и шею. Он описал ощущение как «изжогу». Боль иррадиирует в левую руку и время от времени вызывает онемение и покалывание. В клинических материалах не указано, что изменилось на 3-й день, и что заставило его, наконец, обратиться за медицинской помощью; в анамнезе нет подробностей относительно того, была ли боль периодической, или стала ли боль постоянной незадолго до обращения (это ключевые подробности, которые помогут решить многие важные вопросы, которые у нас возникнут далее!). Жизненно важные показатели в норме, и его ЭКГ при поступлении показана ниже (записана примерно в 13:00):

Что вы думаете?

На данной ЭКГ - синусовый ритм с нормальным QRS, в отведениях V2-V6, I, II и, возможно, aVL видна депрессия ST. В aVR есть обязательная реципрокная элевация ST. В прекардиальных отведениях довольно сложно определить, является ли данная депрессия максимальной в V1-V4 по сравнению с V5-6, но, на мой взгляд, два признака больше соответствуют заднему ИМО: 1) морфология отведения V2 и 2) депрессия ST  при переходе от отведения V4 к V6 в пропорции выражена меньше. Эти две находки побудили меня выбрать максимальное значение депрессии ST в V2-4, что, конечно, всегда является более важным предположением, пока не будет доказано обратное!

Кроме того, у такого пациента с явным, продолжающимся ОКС не имеет значения, является ли это чистым задним ИМО, диффузной субэндокардиальной ишемией или и тем, и другим - пациенту в любом случае нужна катетеризация.

Пациент не принимал дигоксин, если вы рассматриваете это как причину диффузной депрессии ST, особенно с морфологией в отведении V6. Кроме того, QT не короткий, как в случае эффекта дигоксина.

Вернемся к случаю

При первоначальном осмотре лечащие врачи не увидели причин для ведения пациента как ОКС и заказали стандартное обследование.

Первый высокочувствительный тропонин I был повышен до 0,025 нг/мл (99% URL для мужчин составляет 0,02 нг/мл).

Второй тропонин «подрос» до 0,092 нг/мл.

«В отделении неотложной помощи пациент продолжал испытывать боль в груди, но боль в груди у него исчезла после приема 2 т. нитроглицерина. Морфин был назначен «по необходимости», но не потребовался и не вводился. ЭКГ показывает минимальную депрессию ST в боковых отведениях, но нет признаков ИМпST. Дежурный кардиолог ХХХХХ рекомендовал  гепарин болюсно и госпитализацию» (первоначально не в центр с наличием ЧКВ)

«ИМ без элевации ST»

Примечание Мейерса: морфин при продолжающемся ОКС без максимальной медикаментозной терапии и без плана перевода в рентгеноперационную - это рецепт катастрофы.

В 18:00 оставлен в приемном в ожидании госпитализации (не кардиологом, мне сказали, что в этом учреждении кардиологи обычно даже не госпитализируют явные ИМбпST 1 типа, а бригады неотложной помощи и ИМ обязаны даже не звонить в кардиологию без явного ИМ).

Ожидая госпитализацию пациент сообщил о повторной боли в груди. Была записана еще одна ЭКГ:

Имеется новое вовлечение в виде нижнего ИМО (с терминальной инверсией зубца Т, что указывает на небольшую реперфузию во время регистрации ЭКГ). В отведениях V5 и V6 появляются новые положительные зубцы T, указывающие на боковой ИМО, а в отведении V6 есть малейший намек на элевацию ST (тогда как раньше была депрессия ST!). В совокупности с первой ЭКГ все это является диагностическими признаками ИМО с поражением нижней, задней и боковой стенок.

Затем пациент перестал реагировать. Быстро выяснилось, что у него фибрилляция желудочков, и ему была проведена СЛР и успешная дефибрилляция. В течение 5 минут после восстановления гемодинамики он очнулся и адекватно отвечал на вопросы.

После восстановления кровообращения была записана еще одна ЭКГ:

Активный продолжающийся ИМО по крайней мере нижней и задней стенок. Тем не менее, критерии ИМпST не выполняются.

«Повторная ЭКГ показывает некоторую депрессию ST в V2, и была записана ЭКГ с задними отведениями, которые не показывают ИМпST (комментарий Мейерса: недоступна, не сохранилась в электронной базе, как и большинство задних ЭКГ по моему опыту). Кардиолог ХХХХХ рекомендует перевод в центр с ЧКВ».

Следующий тропонин был уже 0,419 нг/мл.

Вот его ЭКГ по прибытии в центр с ЧКВ около 22:00:

Развивающийся ИМО нижней, задней и боковой стенок.

Повторный тропонин I в принимающем центре c ЧКВ составил 3,491 нг/мл.

В 2 часа ночи: 4,238 нг/мл

5 утра: 6,667 нг/мл (после этого тропонины не измерялись)

Он ждал катетеризации всю ночь и до следующего утра!

Катетеризация показала острое повреждение 99% в виде стеноза огибающей с кровотоком TIMI 3. Поражение было стентировано. По чистой случайности без какой-либо терапии, кроме антиагрегантной и антитромботической, в артерии произошла спонтанная реперфузия.

Эхокардиограмма показала ФВ=60% и никаких явных нарушений движения стенок.

ЭКГ после вмешательства:

Разрешение элевации и депрессии ST за счет реперфузии.

В дальнейшем, осложнений в больнице у него не было и он был выписан домой. Это не из-за стараний лечащих врачей, а из-за чистой удачи.

По состоянию на 1 год после события он прошел курс кардиологической реабилитации и смог вернуться к работе, но, похоже, сохраняется некоторая одышка при нагрузке, и он дважды обращался в отделение неотложной помощи с одышкой без четкой причины при обследовании (без очевидных признаков ХСН при обследовании). С момента первого визита никаких дополнительных эхокардиограмм не проводилось.

Уроки

У этого пациента с ИМбпST возникла остановка сердца из-за фибрилляции предсердий, которую, вероятно, можно было предотвратить с помощью лучшей интерпретации ЭКГ (а также просто следуя рекомендациям для ишемии, резистентной к медикаментозному лечению, как в этом случае).

Задний ИМО (или как вы там называете в анатомии человека область миокарда ЛЖ непосредственно кзади, прямо напротив передней стенки ЛЖ) лучше всего идентифицировать в стандартных 12 отведениях по максимальному значению депрессии ST в V1-V4. Как и в случае любого ИМО, может быть дополнительная, наложенная субэндокардиальная ишемия (которая вызывает более диффузную депрессию ST, обычно максимальную в V5-6 и II, с реципрокной элевацией ST в aVR).