Пожилой мужчина, умерший через 12 часов - можно ли было его спасти?

Отправлено анонимом, написано Пенделлом Мейерсом и Стивом Смитом: An elderly man who dies 12 hours later - could he have been saved?

Пожилой мужчина неврологически сохранный, с анамнезом АКШ, обратился в отделение неотложной помощи с острым головокружением, одышкой и и тяжестью в груди, иррадиирующей в обе руки. Он недавно был госпитализирован с аналогичными симптомами, которые были диагностированы как ИМбпST, и неделю назад ему установили стент в устье огибающей коронарной артерии. Тогда его ФВ по УЗИ составляла 30%.

Он обратился в ту же больницу, где ему только что установили стент в огибающую артерию.

Вот его первая ЭКГ при поступлении на фоне временно исчезнувшей боли в груди:

Вскоре, уже в отделении неотложной помощи, у него спонтанно возобновилась боли в груди и была записана эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Первая ЭКГ имеет нарушение внутрижелудочковой проводимости, которую можно соотнести с морфологией блокады левой ножки (в учебнике при БЛНПГ в большинстве случаев указывается на монофазный зубец R в боковом отведении V6, который в данном случае отсутствует). Для такого комплекса QRS следует использовать модифицированные критерии Сгарбосса. За исключением отведения V2, имеется соответствующая дискордантность ST. Однако в V2 нет дискордантности (т. е. он изоэлектрический, что свидетельствует об относительной депрессии ST). Более того, сегмент ST направлен немного вниз, чего никогда не должно происходить при БЛНПГ. Эти нарушения почти диагностические для заднего ИМО до такой степени, что требуется серийная ЭКГ и тщательное обследование. Кроме того, могут быть свидетельства вовлечения нижней стенки, с довольно заметной элевацией ST и  зубцами T большого объема.

На 2-й ЭКГ имеется динамика до такой степени, что модифицированное правило Сгарбосса уже выполняется для отведений V2 и V3 (а также V4-5), где видна конкордантная депрессия ST.

Заключение: 2-я ЭКГ явно соответствует базовым и модифицированным критериям Сгарбосса с конкордантной депрессией ST, максимальной выраженности в V1-V4. Это, у пациента с явными симптомами ОКС, диагностирует острый задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Далее показана его последняя записанная ЭКГ (не последняя, записанная в конце его предыдущей госпитализации по поводу ИМбпST).

Похоже на зубцы T задней реперфузии, которые имеют смысл при ИМО вследствие окклюзии огибающей без подъема сегмента ST. Обратите внимание, что в настоящее время QRS уже не демонстрирует БЛНПГ, скорее это блокада передней ветви левой ножки.

Врач отделения неотложной терапии заметилл положительный критерий Sgarbossa в виде конкордантной депрессии ST в отведениях V2 и V3 и назначил экстренную катетеризацию.

Кардиолог отменил ангиографию.

Первый тропонин (тропонин высокой чувствительности) показал результат 1,6 нг/мл. Врачи неотложной терапии снова попытались убедить кардиолога в необходимости экстренной катетеризации из-за продолжающейся боли, несмотря на аспирин и гепарин. Но кардиолог отказался.

Дополнительное замечание: высокочувствительный тропонин Т не может быть напрямую переведен в цифры сравнимые с более ранними анализами, с помощью которых мы изучали ИМО, но мы можем сделать приблизительное предположение, что значение 2,00 нг/мл намного выше пороговых значений, используемых в нашем исследовании. Исследования OMI (1,00 нг/мл для современных тестов на тропонин T). Это большой ИМ. (Этот уровень тропонина T примерно эквивалентен высокочувствительному тропонину I, превышающему 20 000).

См. Это исследование hs trop T при ИМО: Baro R, Haseeb S, Ordoñez S, Costabel JP. High-sensitivity cardiac troponin T as a predictor of acute Total occlusion in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Clin Cardiol [Internet] 2019;42(2):222–6. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/clc.23128

Пик тропонина в середине ночи составил 2,0 нг/мл .

На следующее утро рано утром у пациента развилась прогрессирующая гипоксемия и гипотензия.

Примерно через 12 часов после поступления в неотложку была зафиксирована смерть.

Во время этой госпитализации ангиография проведена не была, а вскрытие не запрашивалось.

Ясно, что этот пациент умер от нелеченного заднего ИМО, что привело к кардиогенному шоку, причем очевидной причиной был тромбоз нового стента в огибающей.

У этого пациента было бесчисленное количество показаний к экстренной катетеризации и несколько защитников, которые пытались оказать этому пациенту правильную помощь. Но все же ему отказали в надлежащем лечении и он умер.

Я все время получаю такие случаи. К сожалению, в 2021 году в рамках парадигмы ИМпST - это нормальное явление, несмотря на то, что ИМ так легко диагностировать, и даже если он не диагностируется по ЭКГ, есть несколько рекомендаций, указывающих, что этот пациент заслуживает ангиограммы из-за прогрессирующего ОКС, несмотря на агрессивное медикаментозное ведение ОКС с кардиогенным шоком.

Если вы кардиолог, читающий этот случай, я был бы очень признателен за ваше понимание следующих вопросов: учитывая тот факт, что этот случай, скорее всего, был окклюзией стента в огибающей, который был установлен только 1 неделю назад, какие «последствия» этого события с точки зрения показателей и статистики? У кардиолога нет стимула к катетеризации пациента из-за опасений диагностировать «окклюзию» стента, установленного 1 неделю назад? Какие реальные ощутимые последствия для кардиолога? Его кардиологического отделения? Пожалуйста, помогите нам понять, почему эти, казалось бы, простые решения оказываются сложнее, чем мы можем себе представить.

Баллы обучения

Используйте модифицированные критерии Sgarbossa при БЛНПГ (изучено и доказано), ритма желудочковой кардиостимуляции (изучено и доказано), а также для других БЛНПГ-подобных комплексов QRS (еще не изученных). Принципы соответствующей дискордантности применимы ко всем широким комплексам QRS в целом.

В клинических условиях ОКС, будь то БЛНПГ или нормальная проводимость, депрессия ST максимальная в V1-V4 является задним ИМО, пока не будет доказано обратное.

Независимо от ЭКГ, пациенты с ОКС с продолжающейся ишемией (как показывает ишемия на ЭКГ или текущие симптомы), несмотря на медикаментозную терапию, или с электрической нестабильностью или кардиогенным шоком, в соответствии со всеми рекомендациями должны быть направлены на экстренную ангиографию.

Смертность от ИМбпST с окклюзией почти вдвое выше, чем от ИМбп без окклюзии (ИМО). Такие пациенты и демонстрируют эту закономерность.