Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов

Случай прислан анонимом, описан Пенделлом Мейерсом (A man in his 50s with 2 hours of chest pressure).

Мужчина 50 лет, в анамнезе которого - только курение, обратился в отделение неотложной помощи с давлением в груди в течение последних 2 часов. Его жизненно важные показатели были в пределах нормы, за исключением АД 163/109.

Предыдущей ЭКГ не было. Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

Пленка, вероятно, очевидна для постоянных читателей этого блога, но НЕ очевидна для большинства врачей неотложной помощи и кардиологов.

Находки включают:

• Синусовый ритм
• Нормальный комплекс QRS
• Острейшие зубцы T в отведениях II, III и aVF
• Реципрокную депрессию ST и инверсию зубца T в aVL
• Депрессию ST в V2-V4 (макс. в V3)
• Вероятно острейшие зубцы T также в V5 и V6

Интерпретация: изменения, диагностические для нижнезаднебокового ИМпST(-) ИМО. Всегда существует небольшая вероятность такоцубо или миокардита, но эта ЭКГ является ИМО, пока не будет доказано обратное.

В нашем наиболее важном предстоящем исследовании мы собираемся показать, что эксперты по ЭКГ превосходят простые критерии ИМпST. Мы обнаружили, что по крайней мере одна из 7 ключевых находок на ЭКГ была задокументирована в подавляющем большинстве случаев, когда эксперт превосходил критерии ИМпST. В этом случае есть как минимум три из этих находок: острейшие зубцы T, элевация ST/острейшие зубцы T в нижних отведениях с любой депрессией ST/инверсией T в aVL и депрессия ST, максимальная в V2-V4.

ЭКГ для проверки была немедленно показана ​​врачу отделения неотложной помощи. Врач отделения неотложной помощи распознал эти находки и инициировал «кардиотревогу» (что позволяет немедленно проконсультироваться по телефону с интервенционистами и обсудить ЭКГ с врачами неотложной помощи и кардиологами).

Пациенту дали аспирин и гепарин. Кардиолог появился немедленно и осмотрел пациента.

Команда кардиологов не была убеждена в ОКС и потребовала, чтобы у пациента был отрицательный результат на Covid, прежде чем будет рассмотрен вопрос о неотложной катетеризации (причина неясна). Так что мазок отправили максимально быстро.

Первый современный тропонин Т показал неопределяемое значение менее 0,01 нг/мл.

Второй тропонин Т был повышен до 0,13 нг/мл (около 18:00, примерно через 3 часа после поступления).

Быстрый мазок на Covid дал отрицательный результат, но к этому времени пациент уже был госпитализирован в кардиологию и врачи не планировали экстренную катетеризацию, несмотря на повышение уровня тропонина (причины неясны).

Эта ЭКГ была записана незадолго до того, как пациента доставили в отделение кардиологии. Запись показывает продолжающийся активный ИМО нижней, задней и боковой стенок.

Тропонин в 21:00 составил уже 4,74 нг/мл. Это очень высокий тропонин T, примерно эквивалентный 40-50 нг/мл тропонина I.

Катетеризация была запланирована на утро.

Тропонин начал падать уже к 6 утра, достигнув 3,20 нг/мл.

Отсроченная ангиограмма показала полную тромботическую окклюзию (100%, кровоток TIMI 0) первой артерии тупого края (OM1). Итак, это был ИМО из-за тромбоза OM1. Также, были найдены и другие хронические поражения, включая 70% стеноз огибающей и 75% ПКА. Фракция выброса оценена в 40%, эхо показало гипокинез нижнебазальных и боковых стенок.

Перед вмешательством - окклюзия OM1.

Разметка показывает, где находится окклюзия.

После вмешательства, теперь показана проходимая OM1.

Вот его ЭКГ на следующий день:

В нижних отведениях появились новые зубцы Q. Неясно, достаточно ли велики зубцы T в прекардиальных отведениях, чтобы их можно было рассматривать как задние реперфузионные зубцы T, и если это уже завершенный ИМ, как предполагалось, то реперфузионные зубцы T на самом деле не ожидаются (они могут инвертироваться, но с очень низкими амплитудами).

Баллы обучения:

1. Этот случай является очевидным примером того, как опытные специалисты по ЭКГ могут распознать ИМО намного раньше, чем рекомендуемая нынешняя стратегия ведения ИМпST.
2. Максимальная депрессия ST в V1-V4 на фоне нормального QRS должна рассматриваться как задний ИМО, пока не будет доказано обратное.

Комментарий Кена Грауера, MD

Сегодняшний случай демонстрирует пример острого ИМО, который кардиологи не должны были пропускать.

• Одна из целей нашего ЭКГ-блога - предоставить конструктивную обратную связь в надежде улучшить лечение острых коронарных синдромов. Одно из КЛЮЧЕВЫХ направлений - повысить осведомленность о том, какие изменения ЭКГ следует искать специалистам неотложной помощи, когда у пациента с впервые появившимися сердечными симптомами нет легко идентифицируемых миллиметровых критериев, которые удовлетворяют определению острого ИМпST.
• Доктора Смит и Мейерс продолжают свою, многими поддерживаемую работу, по развенчанию заблуждений о зависимости ИМпST от миллиметровых критериев, что приводит к просмотру примерно 25-30% случаев острой коронарной окклюзии.
• В надежде облегчить запоминание того, какие ЭКГ-изменения следует искать если элевация ST по критериям ИМпST не очевидна, я адаптировал исследования и рекомендации докторов Смита и Мейерса, перечислив их пояснения на рисунке 1.

Рисунок 1: Изменения на ЭКГ, на которые следует обратить внимание, когда у вашего пациента с впервые возникшими сердечными симптомами на ЭКГ не наблюдается подъема сегмента ST по критериям ИМпST.

Давайте еще раз посмотрим на 2 из 3 записей ив сегодняшнем случае (Рисунок 2). Для ясности - я поместил исходную ЭКГ (= ЭКГ №1) вместе с ЭКГ, записанной на следующий день после ЧКВ (= ЭКГ №3).

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ и ЭКГ, записанной на следующий день после ЧКВ. Я добавил увеличенное зеркальное изображение отведений V2 и V3 справа от каждой кривой (см. текст).

Доктор Мейерс обозначил аномалии на ЭКГ на ЭКГ №1 (выше). Я хотел бы добавить к его прекрасному обсуждению следующие мысли:

• Термин «острейшие зубцы T» разными специалистами интерпретируется по-разному. Как я указываю в первом пункте моего рисунка 1 - я предпочитаю определение «острейших» зубцов T как непропорционально высоких и/или более толстых на пике или более широких у основания, чем следует ожидать с учетом зубца R и амплитуды зубца S в любом отведении, на которое вы смотрите.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Чтобы облегчить распознавание острейших зубцов T, я предпочитаю концепцию, которую я назвал «общности   отведений». Под этим я подразумеваю, что ЕСЛИ существует продолжающийся острый коронарный синдром, и вы обнаруживаете нарушения ST-T в одном отведении - велики шансы, что в одном или нескольких соседних отведениях также будет обнаружены аналогичные нарушения ST-T.

• Например - разве вершина зубца T в отведении aVF не толще, чем вы обычно ожидаете? По сравнению с зубцом R высотой 9 мм в этом отведении - не является ли зубец T высотой 5 мм непропорционально большим, чем он должен быть? Я бы добавил, что основание зубца T в отведении aVF также шире, чем я ожидал. Учитывая анамнез (= «давление» в грудной клетке продолжительностью 2 часа, которое привело сегодняшнего пациента в отделение неотложной помощи!) - зубец T в отведении aVF следует рассматривать как «острейший» зубец T, пока вы не докажете обратное.
• Используя принцип «общей картины» - я согласен с доктором Мейерсом в том, что другие 2 нижних отведения (= отведения II и III) демонстрируют аналогичные острейшие зубцы T.
• В другом месте на этой записи (согласно доктору Мейерсу) - в боковых грудных отведениях V5 и V6 также имеются аналогичные острейшие изменения. Для сравнения - в отведениях V5 и V6 ЭКГ №3, сделанной на следующий день, наблюдается гораздо более нормальный вид зубца T.

Доктор Мейерс также отмечает реципрокную депрессию ST-T, наблюдаемую в отведении aVL. Мы часто отмечаем в блоге доктора Смита, насколько полезно обнаружение реципрокной связи картины ST-T между отведениями III и aVL для распознавания острого ИМО.

• Вне обсуждения (и, по общему признанию, тонкая): реципрокная связь между отведениями III и aVL на начальной ЭКГ из сегодняшнего случая довольно тонкая. Это происходит по 2-м причинам: i) амплитуда комплекса QRS и зубца T в отведении aVL на ЭКГ №1 крошечная; и, ii) зубец T в отведении aVL обычно может быть отрицательным в случаях, когда QRS преимущественно отрицательный (как на ЭКГ №1). Тем не менее, несмотря на то, что амплитуда QRS и ST-T в отведении aVL на ЭКГ No 1 крошечная, относительная ширина этого отрицательного зубца T шире, чем я ожидал, и эта более широкая форма инвертированного зубца T в aVL является миниатюрным зеркальным отображением непропорциональных размеров зубца T в отведении III.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Цель 5-го пункта на моем Рисунке 1 - связать максимальную депрессию сегмента ST в отведениях V2-V4 с высокой вероятностью острого поражения задней стенки (поскольку передние отведения V2, V3, V4 дают зеркальный вид задней стенки ЛЖ). В качестве наглядного пособия для облегчения распознавания отчетливой формы депрессии ST-T, характерной для острого заднего ИМ, я предпочитаю то, что я называю «зеркальным тестом» (см. Мой комментарий к сообщению Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?).

• Обратите внимание на увеличенное изображение отведений V2 и V3 (справа от ЭКГ №1) в зеркальном отображении - более высокие, чем ожидалось, передние зубцы R в отведениях V2 и V3 ЭКГ №1 в зеркальном отображении «становятся» зубцами Q. Также обратите внимание, что выпрямленный, нисходящий с депрессией сегмент ST в отведении V2 и выпрямленный, восходящий с депрессией сегмент ST в отведении V3 в зеркальном отображении «превращаются» в  легко заметный инфаркто-подобный подъем сегмента ST с терминальной инверсией зубца T. КЛЮЧ: После небольшой практики, использование зеркального теста должно привести к почти мгновенному распознаванию даже незначительных изменений вследствие острого заднего ИМ.

ЖЕМЧУЖИНА №3: В третьем пункте на Рисунке 1 я подчеркнул, что «чем больше отведений с подозрительными находками, тем больше опасений по поводу продолжающегося острого события». Как только я определил, в каком из 12 отведений обнаруживаются явные отклонения от нормы сегмента  ST и зубца T, я снова применяю принцип «общности отведений», возвращаясь назад и еще раз взглянув на оставшиеся отведения, чтобы посмотреть, могут ли они также продемонстрировать незначительные отклонения, которые я, возможно, не обнаружил изначально.

• Отведения на ЭКГ №1, которые я уже идентифицировал (выше) как явно демонстрирующие нарушения ST-T у этого пациента с впервые появившимися симптомами, включают - отведения II, III, aVF - отведение aVL - отведения V2, V3 - и отведения V5, V6.
• Среди оставшихся отведений на ЭКГ №1 - я считаю, что незаметные, но реальные отклонения ST-T также присутствуют и в отведениях I, V1 и V4. Отведение I - показывает легкую депрессию ST в точке J и выпрямление сегмента ST. Что касается отведения V1 - в контексте четкого указания на острый задний ИМ (с учетом вида отведений V2 и V3) - зубец T в V1 выглядит более широким и более глубоко инвертированным, чем я ожидал (едва различимо). И отведение V4 определенно ненормально, так как оно указывает на депрессию ST и чрезмерно толстый и заостренный зубец T, аналогичный картине ST-T в отведении V3.
• РЕЗЮМЕ Относительно ЭКГ № 1: не менее 11 из 12 отведений демонстрируют то, что я считаю аномальными (и потенциально острыми) изменениями ST-T у этого пациента с впервые появившимися симптомами.

Собираем все вместе: по словам доктора Мейерса, отклонения от нормы на ЭКГ №1 «вероятно, очевидны для постоянных читателей этого блога». Они должны быть очевидны для всех специалистов по неотложной помощи.

• НАИЛУЧШИЕ способы облегчить распознавание этих острых изменений на ЭКГ №1: i) просмотреть все 12 отведений для поиска всех изменений ЭКГ, перечисленных на Рисунке 1, у всех ваших пациентов с новыми симптомами, которые не демонстрируют очевидных критериев ИМпST; и, ii) Активно наблюдать (когда это возможно) пациентов, которых вы ведёте, и извлекать уроки из такого наблюдения!

Всем, кто сомневается в деталях моего вышеупомянутого комментария, я предлагаю провести пошаговое сравнение между ЭКГ №1 и ЭКГ №3 на рисунке 2 картины QRS и ST-T для каждого из 12 отведений.

• Следует отметить, что произошло некоторое изменение морфологии QRS для обоих отведений от конечностей (из-за небольшого смещения оси во фронтальной плоскости) и грудных отведений (возможно, из-за небольшого изменения расположения прекардиальных отведений). Несмотря на это, я считаю, что по большей части изменения в морфологии ST-T, которые мы видим между ЭКГ №1 и ЭКГ №3, реальны.
• Обратите внимание, что каждое из отведений с острейшими изменениями зубца T, которые мы определили на ЭКГ № 1, больше не выглядят «острейшими» на ЭКГ № 3.
• Согласно доктору Мейерсу, Q в отведении III на ЭКГ № 3 теперь намного глубже (почти равен по амплитуде небольшому зубцу R в этом отведении).
• Возможно, как неглубокая инверсия T в отведении III на ЭКГ №3 и теперь уже положительный зубец T в отведении aVL, обе находки отражают некоторую реперфузию. Точно так же депрессия ST в отведениях V2-V4, которая наблюдалась на ЭКГ №1, больше не присутствует на ЭКГ №3. Как следует из увеличенного зеркального изображения отведений V2 и V3 (справа от ЭКГ №3), теперь положительные зубцы T в отведениях V1-V4 также могут отражать реперфузию.

Скажем СПАСИБО доктору Мейерсу за демонстрацию этого случая!