Кардиолог отказался направить пациента в рентгеноперационную. Пациент умер

Отправлено анонимом, автор - Пенделл Мейерс. Оригинал: Cardiologist declines taking patient to the cath lab. Patient dies.

Мужчина средних лет обратился с жалобой на остро возникшую одышку. На боль в груди, он по-видимому, не жаловался. За исключением небольшой тахикардии, жизненно важные показатели были в пределах нормы (включая сатурацию кислорода).

Вот его первая при обращении:

Что Вы здесь видите?

Находки:

• Синусовая тахикардия
• Плохая прогрессия зубца R.
• Депрессия ST в отведениях V3 и V4.
• В V6 почти есть элевация ST, но это е однозначно.
• Также имеется небольшая элевация ST в aVL с небольшой реципрокной депрессией в нижних отведениях.

Впечатление: Изменения, диагностические для заднего ИМО [и тонкое боковое вовлечение (aVL) подтверждает это], пока не будет доказано обратное. Максимальная депрессия ST в V1-V4 (в данном случае V3-V4), на мой взгляд, является единственным лучшим способом идентифицировать задний ИМО на передней ЭКГ в 12 отведениях. Как всегда, кардиомиопатия Такоцубо и очаговый перикардит могут имитировать ИМО, но Такоцубо почти никогда не имитирует задний ИМ, и оба - являются диагнозами исключения после отрицательной катетеризации.
Его первый тропонин оказался «повышенным» (уровень неизвестен). Другая ЭКГ была записана на основании повышенного тропонина и сохраняющихся симптомов:

Пульс чуть ниже. Признаки заднего и бокового ИМО сохраняются, при этом депрессия ST максимальна в V3 и V4.

Врач связалась с кардиологом, чтобы обсудить случай, но кардиолог «не считал, что это ИМпST, не думал, что пациенту нужна экстренная катетеризация».

Пациент был госпитализирован в отделение кардиологии с диагнозом ИМбпST. Примерно через два часа после госпитализации у него произошла остановка сердца (была ли это ФЖ / ЖT или ТЭЛА - неизвестно), и он скончался.

Как и другие случаи в этом блоге, которые умерли до того, как была проведена катетеризация, я не могу доказать, что у этого пациента был ИМО. Но я хотел бы сказать вам, что очень вероятно, что так оно и было. Можно ли было предотвратить такой исход с помощью экстренной катетеризации? Я думаю, что есть большая вероятность, что это могло быть.

Баллы обучения:

Депрессия ST, максимально выраженная в V1-V4 (при отсутствии другой причины депрессии ST, такой как соответствующая дискордантность при нарушении комплекса QRS) соответствует заднему ИМО, пока не будет доказано обратное.

Когда передние из 12 отведений не убедительны для заднего ИМО, могут помочь задние отведения. Когда передние из 12 отведений убедительны, как в данном случае, задние отведения многого не добавят и могут фактически ввести вас или кардиолога в заблуждение.

Canto et al. (JAMA 2000) показали, что 1/3 пациентов с ИМпST и 1/3 пациентов с ИМбпST не имеют боли в груди. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/192825

Дальнейшее обсуждение:

Д-р Смит и я скоро опубликуем статью, показывающую, что экспертная интерпретация ЭКГ намного превосходит стандартные критерии ИМпST. «Максимальная депрессия ST в V1-V4» - это одна из ключевых особенностей, которые мы обнаружили, которые помогли экспертам определить ИМО, не учитываемый критериями ИМпST. Сначала мы представили это исследование в JACC, который отклонил его, потому что «никто строго не ограничен критериями ИМпST. 4-е универсальное определение упоминает депрессию ST, задний ИМ и изменения зубца Т».

Мы также точно знаем, что критерии ИМпST не учитывают примерно половину ИМО, по крайней мере, при 25% «ИМбпST» имеется закрытая инфарктная артерия на ангиографии на следующий день (и поскольку многие закрытые артерии открываются в течение следующих 24 часов, это занижает количество ИМО), и окклюзии огибающей чаще всего пропускаются (ИМО, которые обычно вызывают задние и/или боковые изменения ЭКГ). См. Справочную информацию в Манифесте доктора Смита.

Несмотря на то, что не существует публикации, в которой откровенно фиксировалось бы, как именно кардиологи на самом деле интерпретируют рекомендации по ИМпST, у всех нас перед глазами собственный опыт в наших учреждениях относительно того, как большинство кардиологов интерпретируют их на практике. Кроме того, мы получаем случаи со всего мира, которые дают нам дополнительные доказательства того, что это, вероятно, широко распространенная проблема. Вся парадигма буквально названа «ИМпST против ИМпST». Это неудивительно, и, возможно, это даже не их вина - для большинства врачей, которые ведут пациентов с симптомами ОКС, рентгеноперационную можно реально назвать «лабораторией критериев ИМпST», потому что нам и нашей аудитории кажется, что в большинстве больниц мира только пациент с ЭКГ с полностью очевидными критериями ИМпST (который НЕ включает какую-либо информацию по задней стенке), скорее всего, будет срочно туда доставлен.

В то время как редакционная коллегия JACC отклоняет нашу статью, поскольку они утверждают, что все кардиологи очень заинтересованы в доставке пациентов с ИМбпST с возможным задним инфарктом миокарда или депрессией ST в рентгеноперационную, в действительности мы остаемся в подвешенном состоянии, где трудно реально распознать задний ИМ, признанный кардиологами как нозология.

У нас в блоге бесчисленное количество случаев пропущенного заднего ИМ, в том числе:

Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»

«Это не ИМпST», снова отказ от катетеризации. Был ли прав кардиолог?

Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей

Мужчина за 50, чувствующий давление в груди в течение 2 часов

Женщина за 70 с брадикардией и гипотонией

Стив Смит: у вас есть два часа, чтобы спасти жизнь этой пациентки

Мужчина 60 лет с учащенным сердцебиением

Женщина лет 60 с внезапным давлением в груди

Если это когда-либо произойдет: Сколько времени вы готовы ждать, пока ИМО превратится в ИМпST?

Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.

Комментарий Кена Грауера, MD

Это не может быть сказано еще более ясно, чем то, что доктор Майерс утверждает выше. Я перефразирую ==> «критерии ИМпST, которых неукоснительно придерживаются слишком многие кардиологи, пропустят половину всех ИМО и, по крайней мере, при 25% ИМбпST, как позже выяснится, будет пропущенный ИМО».

• В этом блоге рассказывается о бесчисленных случаях пропущенного ИМО, причем (по словам доктора Мейерса) пропущенный задний ИМ из-за острой окклюзии огибающей является локализацией, которая чаще всего игнорируется.

В сегодняшнем сообщении рассказывается об еще одном случае пропущенного заднего ИМО - с трагическими последствиями, потому что команда кардиологов «не думала, что это ИМпST» - и «не думала, что пациенту нужна экстренная катетеризация».

• Продолжая публиковать такие случаи в блоге мы преследуем следующие ЦЕЛИ: i) Поддержать читателей в их стремлении постоянно совершенствовать свои навыки интерпретации ЭКГ (многие из наших читателей уже имеют опыт распознавания ИМО); и, ii) надеемся на то, что некоторые из этих пропущенных случаев вернутся к тем кардиологам, которые продолжают игнорировать возможность того, что ЭКГ, не удовлетворяющая миллиметровым критериям ИМпST, тем не менее, может быть диагностической для ИМО (= острый ИМ вследствие коронарной Окклюзии) и, показанием для экстренной катетеризации и реперфузии.

ЖЕМЧУЖИНА №1: В сегодняшнем случае у пациента возникла острая одышка, но без боли в груди. Отсутствие боли в груди в анамнезе могло быть одной из причин, по которой кардиологи не решились на экстренную ангиографию. Тем не менее, важно понимать, что не все пациенты с острым ИМ испытывают боль в груди! Я ранее подчеркивал этот важный трюизм (в моем комментарии внизу страницы в сообщении от 16 сентября 2020 г. - 58-летний мужчина на жаре упал в обморок), но для ясности я обобщил ключевые результаты Фрамингемского исследования относительно заболеваемости «немым» ИМ на Рисунке 1.

• Как подчеркнуто в 3-м абзаце на Рисунке 1, одышка является наиболее частым симптомом острого ИМ, не связанным с болью в груди. Отсутствие боли в груди у сегодняшнего пациента не должно было отговорить кардиологов хотя бы рассмотреть ИМО, учитывая, насколько убедительны изменения ЭКГ в отношении этого диагноза.

Рисунок 1: Ключевые моменты Фрамингемского исследования относительно сущности «немого» ИМ (см. текст).

Доктор Мfйерс подчеркивает выше изменения на ЭКГ в сегодняшнем случае, которые должны указывать на острый задний ИМО, пока не будет доказано обратное. Я сосредоточу свои комментарии на некоторых дополнительных моментах, облегчающих ЭКГ-диагностику.

Для ясности - я соединил обе пленки из сегодняшнего случая на Рисунке 2.

Рисунок 2: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

Мои мысли по поводу ЭКГ №1: По общему признанию, качество двух записей на Рисунке 2 не совсем хорошее - изменение морфологии QRST от одного комплекса к другому во многих отведениях затрудняет интерпретацию. Тем не менее - диагноз все еще возможен.

• Ритм на ЭКГ №1 - синусовая тахикардия 115-120 в мин. Видны ЖЭ (в отведениях aVR, aVL, aVF). Интервал PR в норме. Продолжительность QRS не увеличена. QTc может быть больше нормы или немного удлинен. В отведениях от конечностей низкие амплитуды. Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +20°). По критериям Пегуэро для ГЛЖ имеются пограничные значения.

Теперь, относительно изменений Q-R-S-T на ЭКГ № 1:

• Зубцов Q нет.
• Прогрессия зубца R немного нарушена (т. е. переходная зона расположена между отведениями V4-V5). Тем не менее, в отведениях V1, V2 и V3 виден небольшой, но отчетливый начальный зубец r.
• Имеются нарушения ST-T. Наблюдается неспецифическое уплощение ST-T в нескольких отведениях от конечностей (хотя я полностью признаю ложную вариабельность морфологии ST-T в этих отведениях от конечностей). Это говорит - что неоспоримым является то, что максимальная депрессия ST последовательно наблюдается во всех комплексах в отведениях V3 и V4!
• Согласно доктору Мейерсу, также есть предположение о небольшой элевации ST в отведении V6 (и, возможно, также в отведении aVL) - хотя субоптимальное качество с вариациями морфологии ST-T делает достоверность этого вывода сомнительной.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Полностью признавая  отмеченную выше вариацию морфологии ST-T от комплекса к комплексу, каждый из комплексов QRS в отведениях V3 и V4 последовательно показывает, что депрессия ST максимальна в этих грудных отведениях. Именно эта последовательность говорит нам, что эта находка реальна!

ЖЕМЧУЖИНА №3: Я при каждом удобном случае показываю зеркальный тест (см., например, мой комментарий в сообщении: Врач принимающей больницы: «Нет ИМпST, нет катетеризации. Я не согласен на перевод»). Это простой наглядный прием облегчает распознавание острого заднего ИМ. Перевернув ЭКГ и посмотрев на просвет, вы увидите зеркальное отображение передних отведений. Поскольку задняя стенка ЛЖ направлена ​​противоположно передней стенке, это зеркальное изображение косвенно оценивает заднюю стенку.

• Разве зеркальное отражение отведений V3 и V4 на рисунке 2 не показывает картину ST-T, которая выглядит как острый ИМ? (т. е. с нисходящей элевацией ST, которая заканчивается инверсией зубца T)?

ЖЕМЧУЖИНА №4: Вспомните принцип «соседних отведений». Учитывая уверенность в том, что максимальная депрессия ST в отведениях V3 и V4 реальна, мы часто можем выбрать дополнительные отведения с менее выраженными отклонениями, которые, тем не менее, реальны, потому что они - «соседние» отведения.

• Обратите внимание, что все 4 сегмента ST в отведении V2 демонстрируют распрямление ST с заметным углом при переходе сегмента ST к восходящему сегменту зубца T (тонкие КРАСНЫЕ линии в отведении V2). Хотя понятно, ЕСЛИ бы это была изолированная аномалия, то я наверняка не знал бы, что с этим делать, НО, учитывая ее близость к отведениям V3 и V4 (которые, как мы знаем, являются ненормальными) - нет никаких сомнений в том, что это тонкое распрямление сегмента ST и резкое изменение угла в отведении V2 также ненормально.

Мои мысли по ЭКГ № 2: 2-я ЭКГ в этом случае (= ЭКГ № 2) была записана в отделении неотложной помощи через некоторое время после ЭКГ № 1 (хотя нам и не сообщается, сколько времени прошло после ЭКГ № 1, и не было ли изменений симптомов или состояния пациента).

• Между этими двумя записями, определенно, имеется различие - хотя это ЛЕГКО не заметить, если не объединить обе записи (как это сделано на рисунке 2) - и сравнить их буквально по каждому отведению.
• На ЭКГ № 2 все еще присутствует синусовая тахикардия, хотя частота сердечных сокращений теперь снизилась до ~ 100 в минуту.
• На ЭКГ №2 отсутствуют ЖЭ .
• Легкой предположительной элевации ST в отведениях aVL и V6 больше не наблюдается.
• Главным отличием между этими двумя записями - это то, что положительные зубцы T в отведениях V1-V4 на ЭКГ №1 практически исчезли! (за исключением крошечного остаточного положительного зубца T в отведении V2 ЭКГ №2). В зависимости от клинических обстоятельств, такое изменение морфологии зубца Т не менее чем в 4 отведениях может быть связано с частотой сердечных сокращений (т. е. более медленным ритмом на ЭКГ № 2) или, возможно, отражает динамическое изменение ST-T у этого пациента с продолжающимся ИМО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Принимая во внимание 2 серийных ЭКГ сегодняшнего случая, необходимо, у этого пациента с новой одышкой, по крайней мере, рассмотреть вероятность заднего ИМО, пока не будет доказано обратное.