Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией

Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией

Оригинал: Chest pain with NonDiagnostic ECG but Diagnostic CT Scan
Пожилую женщину в течение нескольких часов беспокоила боль в груди, которая иррадиировала в спину.

Вот ее начальная ЭКГ:

• Только в aVL видно неспецифическое уплощение зубца T. Эта ЭКГ по сути близка к нормальной.

Первый тропонин оказался на уровне 0,099 нг / мл (повышенный, что соответствует ИМ без окклюзии).

Лечащего врача озаботил возможное расслоение аорты, поэтому он назначил КТ грудной клетки (аорты).

КТ не показало расслоения, но показало следующее:

Обратите внимание на область боковой стенки (внизу справа), которая не имеет контрастного усиления.

(Эта область темная, в отличие от областей усиления, которые выглядят светлыми).

Это трансмуральная ишемия, но не обязательно завершенный инфаркт (пока).

Срез на немного другом уровне:

Опять же, область с отсутствием усиления контраста (она темная, а не светлая).

Исследование описывал наш фантастический руководитель отделения радиологии, Гопал Пенджаби, у которого есть свой собственный блог на Spectral CT: https://www.ctspectral.com/ https://twitter.com/CtSpectral

При сохраняющихся симптомах, повышенном уровне тропонина и отсутствии других объяснений - это острый ИМ с продолжающейся ишемией, пока не доказано обратное.

КТ не дает никаких других объяснений, а также подтверждает, что это диагностические изменения для острой трансмуральной ишемии вследствие ИМО (ИМ вследствие окклюзии).

Если бы у пациентки больше не было симптомов, можно было бы сделать вывод, что инфаркт завершен, и неотложная ангиограмма +/- ЧКВ не понадобится.

Кардиологи не хотели брать ее в рентгеноперационную.

Далее ей были записаны еще ЭКГ.

Через 1,5 часа:

Возможно, некоторое ухудшение в виде нижней депрессии ST, но, также вероятно, что это изменения в пределах базальной ЭКГ.

Эта - через 5,5 часов:

Без значительных изменений.

Ей было начато в/в инфузия нитратов.

Ее тропонины выглядели так:

• 0,099 нг / мл
• 1,250
• 3,712
• 6,073
• 8,092
• 12,170
• 15,680
• 21,051
• 23,159 (это не маленький МИ)

Эхо на следующий день:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 60%.
• Регионарное нарушение движения нижне-боковой стенки.

Ангиография:
Причиной ИМбпST является тромботическая окклюзия 1-й ветви тупого края малого и среднего калибра (OM1). Она было стентирована.

Баллы обучения от АЛЦ:

1. Не перестаю повторять коллегам: «Если вы видите инфаркт по маркерам, но не видите его на ЭКГ - вы уже знаете в какой артерии окклюзия! Это почти всегда что-то из огибающей - задняя (заднебоковая ветвь - левожелудочковая ветвь или Posterolateral branch (PLB)) , ветви тупого края и т.д.»
2. Особое внимание к отведениям задней и боковой стенки!

Комментарий Кена Грауера, MD

Как следует из названия этого сообщения в блоге, диагноз в этом случае был подтвержден не ЭКГ, а КТ грудной аорты! Тем не менее, есть некоторые замечания, которые следует сделать в отношении первых двух ЭКГ этого случая.

• Для ясности - я собрал первые 2 записи на рисунке 1.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ из этого случая (см. текст).

ЗАМЕЧАНИЕ № 1 - Этот случай описывает довольно распространенную ситуацию, потому что пациент - пожилая женщина с новой болью в груди продолжительностью в несколько часов. Как только расслаивающая аневризма была исключена посредством КТ грудной аорты, первостепенной становится возможность наличия острой ишемической болезни сердца.

• Учитывая анамнез, наша проверка на выявление нарушений ЭКГ усложняется. На нас ложится обязанность доказать, что сомнительные изменения ЭКГ не являются острыми, а не наоборот.

ЗАМЕЧАНИЕ № 2. Хотя изменения и не диагностические, однако начальная ЭКГ при поступлении (= ЭКГ № 1) не является нормальной (рис. 1). Описательный анализ ЭКГ № 1 показывает, что ритм синусовый, примерно 80-85 в мин, все интервалы нормальные, в отведениях V4-6 видны небольшие септальные зубцы q, а переходная зона (отведения, в которых R становится выше, чем глубина зубца S) располагается как обычно, между отведениями V2-V3. Изменения, которые следует отметить на ЭКГ № 1, включают следующее:

• Хорошо заметны артефакты изолинии. Учитывая, что артефактные колебания изолинии больше всего выражены в отведениях II, III и aVF, то скорее всего, именно левая нога является источником этого артефакта. На следующих 2 записях этот артефакт больше  замечен не был. (БОНУС - 3-страничная статья Роуленда и Мура, которую я поместил  ниже - ЛУЧШЕЕ описание, которое я видел, как быстро определить, какая конечность является источником Артефактов).
• Возвращаясь к ЭКГ №1. Вероятно, электрод отведения V2 расположен как-то неправильно (возможно, из-за габитуса этой пожилой женщины - возможно, из-за размещения электрода V2 слишком высоко на груди). Картина в этом отведении просто не имеет физиологического смысла, так как rSr' виден только в отведении V2, а не в V1. Тем не менее, учитывая почти одинаковую морфологию QRS во всех отведениях этих 3 записей из этого случая - этот технический момент не влияет на оценку или ведение больной в данном случае.
• Зубцы Т в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1 выглядят непропорционально высокими и заостренными по сравнению с амплитудой зубцов R в этих соответствующих отведениях. Одна из причин, по которой мне показалась, что это ненормальная морфология зубца Т - это то, что сегмент ST до начала подъема зубца Т относительно плоский. Является ли картина таких зубцов Т в отведениях V2 и V3 ЭКГ №1 доброкачественным многолетним явлением, или оно может представлять либо острейшие зубцы Т, либо изменения вследствие реперфузии у этой пожилой женщины с новой болью в груди продолжительностью в несколько часов (на мой взгляд) по этой отдельной ЭКГ не известно.
• Очевидно, что на ЭКГ № 1 имеются вольтажные критерии ГЛЖ (т. е. амплитуда зубца R в отведении V5 ~ 25 мм - НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ для обзора критериев диагностики ЭКГ ГЛЖ). В дальнейшем вы поймете, почему распознавание вольтажных критериев ГЛЖ в этом случае имеет значение.
• Что показывает первая ЭКГ этой пациентки? Имеется ли на исходной ЭКГ ГЛЖ с нарушением реполяризации ST-T (т. е. с «перегрузкой» ЛЖ)? Если это так, тогда возможно, что сплющивание сегмента ST в V5, V6 с относительно небольшой амплитудой зубца T в отведении V6 представляет собой комбинацию исходной «перегрузки» ЛЖ (т. е. депрессии ST-T) + острейшие зубцы T, которые приводят к «промежуточной» картине, которая вовсе может не выглядеть острой в боковых грудных отведениях ЭКГ №1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По моему мнению, в тот момент, когда мы увидели ЭКГ № 1 из данного случая этой этой пожилой женщины с новой болью в груди продолжительностью в несколько часов - было бы невозможно исключить острые изменения на основе этой единственной первоначальной ЭКГ.

• Поиск ранних (предварительных) ЭКГ этой пациентки может быть неоценимым! В противном случае, для того, чтобы определить, могут ли изменения, которые я описал выше, быть острыми, потребуется дополнительная информация (т. е. серийные ЭКГ, тропонин, эхо и т. д.)...

ЗАМЕЧАНИЕ № 3 - По сравнению с ЭКГ № 1, вторая ЭКГ (записанная через 1,5 часа) в данном случае (= ЭКГ № 2) - действительно показывает изменение, которое следует отметить и которое может иметь значение (Рисунок 1).

• Разве амплитуда зубца Т в обоих отведениях V2 и V3 ЭКГ # 2 не пропорционально выше, чем в ЭКГ # 1, по сравнению с амплитудой зубца R в этих соответствующих отведениях? То есть - волна Т в отведении V2 ЭКГ № 2 имеет высоту 5 мм, тогда как она была всего 3 мм в ЭКГ # 1. В отведении V3 - зубец T в ЭКГ # 2 явно выше, чем волна R в этом отведении, тогда как в ЭКГ # 1 - зубец T в отведении V3 был явно не таким высоким, как волна R в этом отведении. НИЖНЯЯ ЛИНИЯ: Из сравнения ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2 - я не знаю, как исключить возможность того, что зубцы Т в отведениях V2 и V3 стали более острыми в ЭКГ № 2.

Заключение по этому случаю: 3-я ЭКГ (записанная через 5,5 часов после поступления) не показала значительных изменений по сравнению с ЭКГ № 2, поэтому в этот момент стало очевидным, что серийные ЭКГ этого пациента остро не развиваются. И, как было подробно отмечено доктором Смитом, серийные тропонины стали заметно положительными, КТ грудной аорты показала нарушение регионарного контрастирования, а Эхо на следующий день подтвердило регионарные нарушения движения стенки. Следовательно, изменения на ЭКГ, на которые я указал выше, в данном случае для диагностики не требовались. Тем не менее, в интересах оптимизации интерпретации ЭКГ:

• Пожалуйста, еще раз посмотрите на ЭКГ на рисунке 1, если вы изначально не увидели изменения, которые я описал выше. Хотя в данном случае оказалось, что серийные ЭКГ не эволюционировали, этого нельзя было узнать из оценки только этих первых 2 ЭКГ!
• Имейте в виду, что нахождение предварительной ЭКГ вашего пациента может иногда оказаться неоценимым! Я очень хотел бы взглянуть на более ранние ЭКГ этой пациентки! Если бы была доступна предварительная ЭКГ то возможно, что распознавание острого сердечного события могло быть выполнено намного раньше (то есть, уже в тот момент, когда была зарегистрирована ЭКГ №1)!
• Как следует из уникальных клинических корреляций, регулярно представляемых в блоге доктора Смита, лучший способ продолжить оттачивать свои навыки интерпретации ЭКГ - это ВЕРНУТЬСЯ назад и просматривать ЭКГ в каждом случае после установления окончательного диагноза. В данном конкретном случае наиболее важный для меня учитель - это осознание того, что мы не можем быть уверены, что изменения ЭКГ, которые я описываю выше для ЭКГ № 1, не являются острыми на основе всего лишь одной единственной первоначальной ЭКГ. Только когда прошло время и через 5,5 часов была записана 3-я ЭКГ, отсутствие развития последовательной ЭКГ стало очевидным ...

БОНУС - 3 рисунка ниже воспроизводят статью Роуленда и Мура, в которой определен источник артефакта, когда ответственен только один электрод на конечности.

Рисунок 2: Страница 475 от Rowlands. Определение конечности, ответственной за артефакт (см. текст).

Рисунок-3: Страница 476 от Rowlands. Определение конечности, ответственной за артефакт (см. текст).

Рисунок 4: Страница 477 от Rowlands. Определение конечности, ответственной за артефакт (см. текст).

Речь в статье идет об артефактах, связанных с нарушением контакта электродов, имитирующих предсердную тахикардию (см. ЭКГ вверху страницы 2) и после контроля положения электрода (ЭКГ внизу 2-й страницы статьи). Большая часть статьи посвящена алгоритму диагностики "сбойящего" электрода на конечности.