Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»

Этот случай был отправлен Дэвидом Кэрроллом, ординатором 2 года, и его лечащим врачом Брэдом Калои (оригинал: Fatigue and Weakness and a computer interpretation of STEMI).

Мужчина 60 лет обратился в отделение неотложной помощи со слабостью и выраженной утомляемостью. Ему поставили диагноз вирусный синдром и выписали.

Он обратился еще раз позднее и прошел лабораторное обследование и ЭКГ. У него не было сердечного анамнеза. Боли в груди или одышки не было.

Вот его ЭКГ:

Компьютерная интерпретация:
Частота 93 | PR 0,146 | продолжительность QRS 0,112 | QT / QTc (Базетт) 0,353/0,439
Нормальный синусовый ритм
Переднебоковой инфаркт, острый / *** ОСТРЫЙ ИМ ***
Что вы думаете?

Проницательный доктор Кэрролл сразу понял, что что-то не так: так что же это?

На этой ЭКГ НЕТ сегмента ST (т.е. сегмент ST очень короткий). Зубец Т следует сразу после окончания QRS. Также имеется куполообразный зубец T. Оба эти явления типичны для гиперкальциемии, и доктор Кэрролл это понял. Однако обычно короткий ST также приводит к короткому QT. Но в этом случае компьютер точно измеряет QT. Куполообразный зубец T имитирует ИМпST.

Будучи осторожным клиницистом, ожидая результатов анализов крови, через 33 минуты он записал еще одну ЭКГ:

Эта ЭКГ не выглядела заметно иначе.
Думаю, QRS немного шире.

Кальций оказался 4,99 ммоль/л (N=2,2 - 2,55 ммоль/л, т.е. вдвое больше нормы). Ему была начата терапия гиперкальциемии и выполнен рентген грудной клетки:

Метастатический рак.

АЛЦ: я даже и не слышал о кальции, достигающем такого уровня. И всего со слабостью и утомляемостью! Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л) обычно протекает малосимптомно или с наличием симптомов патологического состояния, являющегося ее причиной. При средней и тяжелой или быстро нарастающей гиперкальциемии появляются симптомы гиперкальциемического синдрома: нарушения функции почек (полиурия, гиперкальциурия, нефрокальциноз и нефролитиаз), пищеварительного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запор, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, панкреатит, холедохолитиаз), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, гиперчувствительность к сердечным гликозидам), нервно-мышечные симптомы (ослабление мышечной силы, ослабление сухожильных рефлексов, транзиторный паралич мышц лица), мозговые симптомы (головная боль, депрессия, дезориентация, сонливость, кома), а также обезвоживание. Гиперкальциемический криз: нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, аритмии, полиурия и обезвоживание сопутствующие тяжелой гиперкальциемии (обычно >3,75 ммоль/л). Гиперкальциемия может быть причиной удлинения интервала PQ и укорочения интервала QT на ЭКГ.

6 часов спустя Ca²⁺ снизился до 3,6 ммоль/л и была записана еще одна ЭКГ:

Сегмент ST по-прежнему короткий. Зубцы Т менее выпуклые. Но QT такой же.

Вот еще 2 примера гиперкальциемии, как с коротким QT, так и с коротким сегментом ST:

Это из книги К. Ванга (только V1-V6).

How are these cases related?

Баллы обучения:

1. Гиперкальциемия укорачивает сегмент ST.

2. Ев фоне короткого сегмента ST, QT может быть нормальным, если оставшаяся часть QT (собственно зубец Т) длинная.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я думал, что сегодняшний случай является прекрасным примером важной находки на ЭКГ, которая часто остается незамеченной. Благодарность доктору Дэвиду Кэрроллу - который быстро понял значение этой находки!

Хотя в этом случае выше представлены 3 серийные ЭК, я не думаю, что между ними есть существенная разница. В результате - я сосредотачиваю свои комментарии на исходной ЭКГ, которую я воспроизвел на Рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли относительно ЭКГ №1:

Как мы неоднократно подчеркиваем, для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ важен анамнез (!). Жалобы 60-летнего мужчины, чья ЭКГ показана на рисунке 1, заключалась в слабости и утомляемости, но не в боли в груди!

• Хотя я несколько раз обращал внимание на «немой ИМ», при котором острый ИМО может возникать при отсутствии боли в груди, анамнез сегодняшнего случая должна преимущественно увеличить вероятность некардиальной причины слабости и утомляемости этого пациента.
• Что касается самой ЭКГ - на ЭКГ №1 ритм синусовый с частотой ~ 85 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Нет увеличения камер.

Что касается изменений Q-R-S-T на ЭКГ №1:

• Зубцы Q отсутствуют (кроме как в отведении aVR, что не является клинически значимым).
• Прогрессия зубца R нормальная (переходная зона, отведения, в которых высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S, расположено обычно, между отведениями V3-V4). Зубцы S сохраняются до отведения V6.
• В отведениях с V2 по V6 имеется выпуклый сегмент ST. Похоже, что в каждом из этих отведений наблюдается некоторая элевация ST, хотя количественную оценку величины элевации ST в точке J выполнить сложно из-за того, что свод ST выглядит гладким. В каждом отведении от конечности наблюдается неспецифическое уплощение ST-T.

Резюме: Что касается моего клинического впечатления от отмеченных выше изменений ЭКГ на ЭКГ №1, я бы выделил следующее:

• ЖЕМЧУЖИНА №1. На ЭКГ №1 имеется артефакт в виде смещения изолинии в отведениях от конечностей. Как я уже отмечал ранее, ЛЕГКИЙ способ быстро определить «виновную» конечность, вызывающую артефакт, - это увидеть, что к каких 2 отведениях от конечностей и в 1 из дополнительных отведений артефакт максимален. Согласно треугольнику Эйнтховена, поскольку артефакт на ЭКГ № 1 максимален в отведениях от конечностей I и II - и в увеличенном отведении aVR - «виновная» конечность, скорее всего, (т. е. тремор, плохой контакт) Правая Рука (ПР).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Подробное описание того, КАК определить «виновную конечность», вызывающую артефакт, СМОТРИТЕ комментарий Кена внизу страницы в сообщении от 28 сентября 2019 - Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Согласно расчетам доктора Смита, приведенным выше, интервал QTc на ЭКГ №1 - нормальный.

• Я получил длительность  интервала QT в 0,350 с в нескольких грудных отведениях, что с учетом частоты сердечных сокращений ~ 85 в минуту приводит к коррегированной величине QT в ~ 0,42 с (= явно в пределах нормы).
• Тем не менее, несмотря на это нормальное значение QTc, интервал QT «выглядит» коротким! Как отмечалось выше д-ром Смитом, причина того, что QTc выглядит коротким, заключается в том, что на ЭКГ №1 практически нет сегмента ST.
• Несмотря на то, что сокращение сегмента ST в сочетании с подъемом ST в точке J в ряде последовательных грудных отведений может явно быть результатом острой ишемии, мы должны помнить, что дифференциальный диагноз короткого QTc (или QTc, который выглядит коротким) довольно ограничен = синдромы короткого интервала QT и/или гиперкальциемия.
• Также полезно помнить, что QTc при острой ишемической болезни сердца имеет тенденцию к удлинению. Отсутствие более длинного QTc на ЭКГ №1 свидетельствует о неишемической этиологии.

Гиперкальциемия, по крайней мере, в умеренной степени (т.е. уровень кальция в сыворотке> 2,6 ммоль/л) не является распространенным диагнозом в общей группе неотложных пациентов. Напротив, распространенность этого электролитного нарушения будет намного выше у пациентов с онкологией (т.е. более 90% пациентов с гиперкальциемией имеют первичный гиперпаратиреоз или злокачественные новообразования).

• Вот тут-то и появляется сегодняшний анамнез - у этого 60-летнего мужчины были слабость и утомляемость, но без боли в груди (т. е. как направление диагностики появляется злокачественная опухоль).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Хотя описание  изменений ЭКГ при гиперкальциемии в учебниках часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение QT нелегко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описывается, насколько должен быть высок уровень Са²⁺ в сыворотке, прежде чем произойдет такое укорочение интервала QT. За три десятилетия моей семейной медицины (работа в больнице и за ее пределами) - я внимательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми я сталкивался, в т.ч. и с больными, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту - у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией изменений морфологии ЭКГ не отмечалось до тех пор, пока уровень Са²⁺ в сыворотке крови у них не был значительно повышен (т.е. обычно более 2,9-3 ммоль/л). Поэтому -, не ожидайте признаков гиперкальциемии на ЭКГ, если уровень Са²⁺ в сыворотке не увеличится значительно.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Больше, чем просто «укорочение» интервала QT, основной ЭКГ-признак значительной гиперкальциемии - это короткий интервал Q до пика Т. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу T для достижения своего пика при значительной гиперкальциемии сокращается. Я не встречал критериев количественной оценки этого сокращенного времени до пика зубца T. Напротив, такая оценка часто субъективна, но с опытом (+ высокий индекс подозрительности в зависимости от анамнеза) ВЫ можете научиться его оценивать.
• Что касается ЭКГ №1 - я затрудняюсь оценить время до пика зубца Т на этой записи, потому что выпуклый сегмент ST очень гладкий в большинстве грудных отведений. Я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V4 и V5 ЭКГ №1 в той точке в этих отведениях, где, как мне казалось, был виден определенный «пик». Субъективно - время до достижения этого пика зубца Т показалось мне коротким по сравнению с вертикальной КРАСНОЙ линией, которая отмечает конец зубца Т в этих отведениях.

Продолжение СЛУЧАЯ: Как обсуждалось выше, уровень Са²⁺ в сыворотке, полученный во время записи ЭКГ №1, был резко увеличен почти до 5,0 ммоль/л. На рентгенограмме грудной клетки был очевиден диффузный метастатический рак.

• Как я отмечал ранее, я не заметил значительной разницы с двумя показанными выше ЭКГ, которые были записаны после ЭКГ №1 (несмотря на то, что уровень Са²⁺ в сыворотке крови значительно снизился до 3,6 ммоль/л к моменту регистрации 3-й ЭКГ, показанной выше).

ЖЕМЧУЖИНА №5: Чтобы лучше проиллюстрировать, что я имею в виду под коротким интервалом от Q до пика T, я воспроизвел ЭКГ из моего комментария внизу страницы в сообщении от 4 июля 2020 года в Блоге (Рисунок 2) - У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия).

• Еще раз - анамнез с случае от 4 июля 2020 года была поучительным. Годы в амбулаторной практики научили меня с подозрением относиться к пожилым пациентам, у которых в анамнезе нетипичная боль в какой-то определенной части тела. Хотя очевидно, что пациенты с «замороженным плечом» могут испытывать обострение боли в плече, я сразу же заподозрил, узнав анамнез и увидев ЭКГ на рисунке 2, что у пациента гиперкальциемия вторична по отношению к злокачественному новообразованию. Значимая ЭКГ-находка на этой записи - короткий интервал QTc.
• Вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V2 и V3 этой ЭКГ от 4 июля 2020 г. расположены над пиком зубцов T в этих отведениях. Разве не кажется коротким время до достижения пика зубца Т? Уровень Са²⁺ в сыворотке, соответствующий этой ЭКГ, составлял 3,7 ммоль/л, а у пациента был обнаружен рак легких с метастазами в плечо, что объясняет усиление боли в конечностях.
• Теперь посмотрите на вставки в отведениях V2 и V3 на Рисунке 2. Я поместил по одному комплексу QRST в каждую вставку из повторной ЭКГ после коррекции повышенного уровня Са²⁺ в сыворотке. Разве после коррекции уровня Са2+ в сыворотке время до достижения пика зубца T (отмеченного вертикальными ЗЕЛЕНЫМИ линиями на вставках) не выглядит теперь большим (и более нормальным)?
• РЕЗЮМЕ (= Мой синтез): Я не нашел какой-то внятной литературы относительно клинической корреляции между различными уровнями Са²⁺ в сыворотке и временем до пика зубца T. Несмотря на высокий уровень Са₂₊ в сыворотке у пациента в сегодняшнем случае (= 4,9 ммоль/л), который вы, вероятно, вряд ли когда-либо увидите - и несмотря на то, что интервал QT «выглядит» коротким на ЭКГ № 1, QTc (с поправкой на частоту) для ЭКГ на рисунке 1 не было коротким. Значительное снижение уровня Са²⁺ в сыворотке, полученное через 6 часов, не привело к заметному изменению морфологии ЭКГ. Напротив, ЭКГ на Рисунке 2 действительно показала незначительные, но реальные изменения ЭКГ при гиперкальциемии, которые действительно улучшились, когда уровни Са²⁺ в сыворотке вернулись к норме. Мое «мнение» - каждый пациент индивидуален, и даже имея опыт, трудно оценить тонкие изменения ЭКГ у многих пациентов с гиперкальциемией.
• Финальная ЖЕМЧУЖИНА: знание анамнеза часто оказывает неоценимую помощь при интерпретации записей, таких как ЭКГ, показанные на рисунках 1 и 2.

Рисунок 2: Эта ЭКГ воспроизведена из моего комментария в сообщении от 4 июля 2020 г. в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. текст).