Одна интересная находка и отсутствие другой у пациента, найденного без сознания и с интоксикацией

Оригинал: An interesting finding, and absence of another, in an intoxicated patient found down

Мужчина в возрасте 20 лет был обнаружен без сознания, предположительно, после отравления опиатами, возможно, метадоном. Он очень медленно просыпался после налоксона, вероятно, потому, что его мозг какое-то время находился в состоянии гипоксии.

Ему записали ЭКГ:

Синусовая тахикардия.
Компьютер оценил QRS в 0,114 с.
Что-то еще?

Обратите внимание, что в конце QRS в отведениях II и V4-V6 есть деформация: эти «зубцы J» очень большие. На самом деле это волны Осборна. Они приводят к расширению QRS при измерении (114 мс).

К⁺ в этот момент составлял 4,6 ммоль/л.

Была измерена ректальная температура и она у него составила 33,2°C.

Было начато наружное согревание. У пациента развилась гипотензия, его реанимировали, и другая была записана ЭКГ, уже при температуре 34,5°C:

Волны Осборна сохраняются, но меньшей амплитуды. Однако QRS также выглядит меньше по амплитуде, поэтому волны Осборна остаются неизменными в пропорции. Компьютер снова оценивает продолжительность QRS в 0,114 с.

Вы заметили что-то еще?

Только одно: теперь ось зубца Р - отрицательна. Таким образом, теперь имеется либо нижнепредсердный ритм, либо высокий узловой ритм (оба будут приводить к отрицательным зубцам P, которые видны перед QRS - нижнеузловой ритм приводит к зубцу P скрытому в QRS или расположенному после него).

Все, что я вижу, - это изменение оси зубца P, и это интересно: за время между ЭКГ K⁺ поднялся до 7,6 ммоль/л. У пациента развился рабодмиолиз и калий быстро поступал в кровоток.

На этой ЭКГ, по сравнению с предыдущей, я не смог найти никаких признаков гиперкалиемии кроме изменения оси зубца P. И я не могу доказать, что изменение оси зубца P связано с гиперкалиемией.

Мы дали кальций и терапию, направленную на перемещение калия в клетки: тербуталин в/м, инсулин, глюкоза, фуросемид и драгоценный бикарбонат внутримышечно, потому что был рабдомиолиз. Мы установили катетер для диализа в ожидании продолжения выделения калия и возможного тяжелого повреждения почек.

У пациентов с рабдомиолизом может наблюдаться продолжительное непрерывное выделение калия, с которым иногда не справляется даже диализ.

Пациент чувствовал себя хорошо, несмотря на повышение КФК более 100 000.

Баллы обучения

1. Умейте распознавать волны Осборна.
2. Выраженная гиперкалиемия может (хотя и редко) быть почти незаметной на ЭКГ, даже при наличии предыдущей ЭКГ для сравнения. В этом случае, единственной возможной подсказкой было изменение оси зубца P, и ничего более.
3. Бета-2-агонисты полезны для снижения K⁺, но только в высоких дозах через небулайзер или посредством парентерального введения.

Парентеральные бета-агонисты гиперкалиемии (тербуталин, альбутерол)

Тербуталин и альбутерол для снижения калия в плазме

• 0,5 мг альбутерола внутривенно снижает уровень K⁺ примерно на 1,2 ммоль/л.
• 20 мг через небулайзер (при бронхоспазме почти всегда -  2,5 мг) снижает его примерно на 1,0 ммоль/л.
• Доза 10 мг через небулайзер снижает его примерно на 0,6 ммоль/л.

Я даю 0,25 мг тербуталина внутримышечно взрослому, но только если состояние критическое, а также добавляю ингаляционный альбутерол.
Я никогда не вводил его внутривенно, так как я совсем не хочу рисковать избыточной стимуляцией сердца.

Вот пара рефератов о бета-агонистах при гиперкалиемии:

AU Sowinski KM, Cronin D, Mueller BA, Kraus MA Subcutaneous terbutaline use in CKD to reduce potassium concentrations. - Am J Kidney Dis. 2005;45(6):1040. 

Основание: Острая гиперкалиемия - частая и потенциально опасная для жизни медицинская проблема у пациентов, получающих поддерживающую терапию посредством гемодиализа. Стимуляция бета-адренорецепторов (betaAR) вызывает перемещение калия в клетки и снижение концентрации калия в плазме. Таким образом, агонисты бетаАР используются для лечения пациентов с гиперкалиемией. Целью данного исследования является оценка полезности подкожного введения тербуталина в зависимости от веса для снижения концентрации калия в плазме в группе пациентов с хроническим заболеванием почек (ХБП), которым требуется гемодиализ.

Методы. Четырнадцати пациентам с ХБП, получавшим длительный гемодиализ, подкожно вводили тербуталин в дозе 7 мкг/кг. Оценка сердечного ритма и анализы крови для определения концентрации калия производились серийно в течение 420 минут. Влияние тербуталина на частоту сердечных сокращений и реакцию калия определяли у каждого исследуемого.

Результаты: тербуталин значительно снизил концентрацию калия в плазме и значительно увеличил частоту сердечных сокращений во время исследования. Среднее снижение составило -1,31±0,5 ммоль/л, а увеличение максимальной частоты сердечных сокращений составило 25,8±1, оба значимо достоверные. О нежелательных явлениях не сообщалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: подкожное введение тербуталина устраняет необходимость внутривенного доступа и должно рассматриваться как альтернатива небулайзерным или ингаляционным бета-агонистам для лечения острой гиперкалиемии у пациентов с ХБП. Как и при использовании любого бета-адренергического агониста, необходим тщательный сердечно-сосудистый мониторинг, чтобы избежать или минимизировать токсичность во время терапии.

Liou HH, Chiang SS, Wu SC, Huang TP, Campese VM, Smogorzewski M, Yang WC Hypokalemic effects of intravenous infusion or nebulization of salbutamol in patients with chronic renal failure: comparative study.- Am J Kidney Dis. 1994;23(2):266. 

Чтобы изучить и сравнить эффективность и безопасность различных способов введения сальбутамола при лечении гиперкалиемии, 15 пациентов с хронической почечной недостаточностью (азот мочевины крови> 80 мг/дл, креатинин сыворотки> 8,0 мг/дл) были включены в последовательное исследование: сальбутамол внутривенно в виде инфузии (0,5 мг) или через небулайзер (10 мг). Пятеро из этих пациентов (33,3%) не ответили на внутривенное введение сальбутамола и были исключены из исследования. Оба метода значительно снизили уровень калия в плазме у 10 пациентов, и это снижение сохранялось не менее 3 часов. После инфузии максимальное снижение уровня калия в плазме составило 0,92±0,10 ммоль/л и произошло через 30 минут. С другой стороны, максимальное снижение калия в плазме после небулайзера (0,85±0,13 ммоль/л) было таким же, как и после инфузии, но произошло через 90 минут. Инсулин и глюкоза крови увеличились, тогда как pH крови, PCO₂, натрий, осмоляльность и артериальное давление не изменились ни после в/в, ни после небулайзера. Частота сердечных сокращений значительно увеличилась после обеих процедур, но меньше после небулайзера, чем после инфузии. Сделан вывод, что инфузия и небулайзер являются простыми, эффективными и безопасными терапевтическими методами лечения гиперкалиемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Инфузию следует использовать у пациентов, которым требуется быстрое снижение уровня калия в плазме; небулайзер, с другой стороны, следует использовать у пациентов с заболеваниями коронарных артерий.