Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Оригинал: Precordial Swirl -- 20 cases of Swirl or Look-Alikes

Пенделл (конечно, Пенделл Мейерс) с небольшой помощью Смита придумал новый паттерн окклюзии ПМЖВ «Прекардиальный вихрь», в котором имеется правый вектор элевации ST, с элевацией ST в V1 и aVR, с реципрокной депрессией ST в V5 и V6. Это связано с трансмуральной ишемией не только передней стенки и верхушки, но и с трансмуральной ишемией перегородки, обычно из-за окклюзии проксимальнее первого септального перфоратора.

Вихрь легко спутать с ГЛЖ (и наоборот), потому что при ГЛЖ часто выявляется элевация ST в V1-V3 и депрессия ST в V5, 6. БЛНПГ также имеет дискордантную элевацию ST в V1-V3 и депрессию ST в V5, 6 - я не буду приводя примеры этого, так как они легко доступны по всему блогу.

Как всегда, ИМО ПМЖВ не обязательно соответствует критериям ИМпST и, как обычно, НЕ соответствует!

Помните: когда есть элевация ST в V2-V4, и вы задаетесь вопросом, может ли это быть НОРМАЛЬНОЙ элевацией ST, это НИКОГДА не является нормальным явлением, если имеется какая-либо депрессия ST в любом прекардиальном отведении или любом отведении от конечностей, кроме aVL. Вот почему депрессия ST является одним из исключений для использования формулы окклюзии ПМЖВ/нормального варианта.

Вот много примеров, которые были опубликованы в блоге доктора Смита:

5 случаев ГЛЖ, имитирующая прекардиальный вихрь

1 случай (случай № 6) ГЛЖ, имитирующий прекардиальный вихрь, но на самом деле это ГЛЖ + задний ИМО

14 случаев (случаи с 7 по 20) ИМО с прекардиальным вихрем

Первые 5  - имитаторы

Мужчина 50 лет с кокаиновой болью в груди и элевацией сегмента ST в V1 - V3

Это очень сложный пример. Амплитуды высоки, но не огромны. Прочтите сам случай.

A 60-something with Syncope, LVH, and convex ST Elevation

Огромные амплитуды

Несколько примеров из одного сообщения:

Is this Acute Ischemia? More on LVH.

Это только ГЛЖ, а не ИМО. Это видно по большой амплитуде

Это только ГЛЖ, а не ИМО. Снова огромная амплитуда.

Снова огромная амплитуда. Только ГЛЖ.

Вот случай, в котором был задний ИМО, но он выглядит как Вихрь из-за сопутствующей ГЛЖ.

Вот другие сообщения о Вихре (НЕ ГЛЖ)

Септальный ИМпST с подъемом сегмента ST в V1 и V4R и реципрокной депрессией сегмента ST в V5, V6

Пропущенная окклюзия ПМЖВ с вихрем, пиковый тропонин 80 нг/мл (эквивалентно 80 000 нг/л), диагноз «ИМ без подъема сегмента ST»

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Мужчина 60 лет c остановкой кровообращения, дефибрилляцией, восстановлением, но без ИМпST - что вы будете делать?

35 yo woman with LAD occlusion manifesting with only hyperacute Ts and inferior ST depression, also missed by computer

Мужчина 49 лет с болью в груди. Это ИМО и это псевдонормализация?

Crushing Chest pain, but the ECG is not obvious; later there is both RBBB and LBBB

Very subtle anterior OMI, TIMI II flow with thrombus

Что вы будете делать с этой, переведенной к вам бессимптомной пациенткой?

Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...

Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...

Беседуем с экспертом: 40-летний мужчина с болью в груди с прошлой ночи

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшняя статья в блоге вводит красочный новый термин = «прекордиальный вихрь», который облегчает распознавание уникального ЭКГ-паттерна, который убедительно указывает на очень проксимальное место окклюзии ПМЖВ (обычно проксимальнее 1-го септального перфоратора) — с итогом в виде ишемии перегородки в дополнение к вовлечению передней стенки и верхушки.

Как распознать прекардиальный вихрь?

Согласно докторам Смиту и Мейерсу — в условиях острого ИМО ПМЖВ — имеется элевация ST в отведениях V1 и aVR — и реципрокная депрессия ST в отведениях V5 и V6.

• Я хотел бы сфокусироваться на картине ST-T в отведениях V1 и V6.
• Хотя восходящая элевация ST на 1-2 мм в норме (и обычно) наблюдается в передних отведениях V2 и V3, в большинстве случаев мы не видим элевации ST в отведении V1 (или если видим, то она минимальна!). Следовательно, я сразу же начинаю подозревать наличие «прекардиального вихря» всякий раз, когда появляется подозрение на ИМО ПМЖВ, и, кроме того, отведение V1 выглядит иначе, чем ожидалось!
• ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда понимание того, что отведение V1 выглядит «не так, как ожидается», возможно только после осознания того, что отведение V2 явно ненормально.

На рисунке 1 из примеров, предоставленных доктором Смитом выше, я выбрал 6 наборов отведений V1, V2 .

• Хотя, в целом это довольно тонко, но сегмент ST выгнут с небольшой, но непропорциональной элевацией ST в отведениях V1 на панелях A, B и C на рисунке 1 и это явно ненормально для сегмента ST в отведении V1. В сочетании с соседними грудными отведениями, наводящими на мысль об остром ИМО ПМЖВ, эта картина должна вызвать подозрение на «прекардиальный вихрь».
• Пример F на рисунке 1 более тонкий, потому что зубец S в отведении V1 глубже. Тем не менее, эта выпуклая форма элевации ST в отведении V1 на панели F все еще должна вызывать подозрения у пациента с новыми симптомами.
• Сегмент ST-T в отведении V1 примера D очень напоминает «морфологию» перегрузки ЛЖ в переднем отведении у пациента с ГЛЖ. Однако зубец S совсем не глубокий ни в отведении V1, ни в V2, что у пациента с болью в груди должно убедительно свидетельствовать о возможности «прекардиального вихря».
• Форма волны ST-T в отведении V1 примера E также малозаметна. Однако зубец Т в соседнем отведении V2 выглядит слишком остроконечным, что у пациента с новыми симптомами должно вызвать подозрение на непропорционально положительный зубец Т в отведении V1.

Рисунок 1: Отобранные отведения V1, V2 из примеров «прекардиального вихря», приведенных выше доктором Смитом (см. текст).

ПРИМЕЧАНИЕ: ГЛЖ МОЖЕТ ЛЕГКО ОБМАНУТЬ!

• Возможно, лучший способ освоиться с концепцией «пропорциональности» (относительно относительного размера отклонений ST-T по сравнению с амплитудой QRS в соответствующем отведении) — это рассмотреть ряд примеров, таких как случаи ГЛЖ, которые имитируют прекардиальный вихрь в обсуждении доктора Смита выше.
• Я подробно изучаю эту концепцию в разделе в конце сообщения «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?».

Внешний вид прекардиального вихря в отведении V6:

Заключительная часть диагностики «прекардиального вихря» — увидеть реципрокную депрессию ST, по крайней мере, в отведении V6 (если не в отведении V5):

• Как только я решил, что запись, на которую я смотрю, не является ГЛЖ, имитирующей прекардиальный вихрь, я обращаю внимание на форму ST-T в отведении V6.
• Я неоднократно рассматривал свой подход к ЭКГ-диагностике ГЛЖ (см., в частности, мой комментарий в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»). На рисунке 2 я воспроизвел схематичное изображение картины ST-T в одном или нескольких боковых отведениях, демонстрирующее «перегрузку» ЛЖ.

ЖЕМЧУЖИНА: В целом форма депрессии ST-T в отведении V6 при «прекардиальном вихре» не похожа ни на C, ни на D на рис. 2. Вместо этого  сегмент ST с депрессией имеет тенденцию быть более плоским. Поэтому ПОДУМАЙТЕ о «прекардиальном вихре» у пациента с новыми симптомами, ЕСЛИ вы видите:

• Другие признаки, указывающие на острый ИМО ПМЖВ.
• Сегмент ST и зубец T в отведении V1 выглядят «не так, как ожидалось».
• Относительно уплощенная депрессия сегмента ST, по крайней мере, в отведении V6 (если не в отведении V5).

Рисунок 2: Иллюстрация и описание «перегрузки» ЛЖ.