Синкопе и брадикардия

Оригинал - см. здесь.

У пожилой женщины во время дефекации развился синкопальный эпизод. У нее был отмечен шум аортального стеноза. Ниже ее ЭКГ:

ЭКГ пациентки с обмороком.

• • Синусовая брадикардия, не так ли?
  • Или есть зубцы P, скрытые в в зубцах Т, и это фактически АВ-блокада второй степени, Mobitz II?
  • Компьютерная оценка: PR интервал 0,174 с, QRS 0,106 с, QT 0,474 с, QTc 0,442 с, ось QRS 43°, ось волны T 53º.

Есть какие-либо мысли?

Дифференциальный диагноз ее обморока изначально включал:

• синдром слабости синусового узла (из-за брадикардии)
• нормальный синусовый ритм или АВ-блокада II степени, Mobitz II
• аортальный стеноз
• вагальный обморок при дефекации

Что является самым важным пунктом, отсутствующим в этом списке?

Длинный QT. И опять компьютер не может измерить интервал QT правильно.

Вот ручное измерение в отведении V₅. Один из способов заключается в том, чтобы провести линию вдоль нисходящего колена зубца Т, пока она не пересечет изолинию:

Рис. 2. От начала QRS (вертикальная линия) до окончания зубца T (наклонная линия) помещается 15,75 маленьких клеточек, каждая из которых составляет 0,04 с. 0,04 с x 15,75 =0,630 с.

Предыдущий интервал R-R составил 1200 мс = 1,2 с. Квадратный корень из 1,2 равен 1,095. Получаем QTc: 630, деленное на 1,095 = 575 мс

Компьютер указал QTc 0,442 с (против нашего "ручного" измерения 0,575 с !!)

Иногда то, что кажется удлиненным QT, действительно является интервалом QU (волна U визуально удлиняет QT). Так ли это в данном случае? Нет.

Дальнейшее развитие случая:

Пациентке дали 2 г магния в/в. Лаборатория дала низкий уровень Mg = 1,2 mEq / L. Пациентку поместили под мониторное наблюдение. Mg вводили до тех пор, пока уровень его не достиг 2,2 мЭкв/л. Во время мониторирования был зафиксирован 12-секундный эпизод Torsades de Pointe. У нее также было несколько пробежек неустойчивой ЖТ и много ЖЭ. Эхо показало только лишь умеренный стеноз аорты.

Было установлено, что она принимала 2 антибиотика, которые могут удлинять интервал QT.

Был дополнительно введен магний. Было также намерение начать инфузию изопротеренола, если тахикардия повторится.

Опять компьютеризированное измерение интервала QT терпит неудачу. Компьютер хорошо измеряет интервал QT менее 0,45 с. Учитывая весь мой опыт могу сказать почти наверняка: удлинение QT компьютер обычно не регистрирует.

Уроки:

1. Вы должны визуально оценить интервал QT. Если он выглядит длинным, измерьте его вручную (в отведении, в котором он длиннее). Потенциально опасен интервал QTc, превышающий 500 мс.
2. Приобретенный длинный QT чаще вызывает Torsades, когда у пациента брадикардия («зависимая от паузы»). Более длинная пауза создает более длинный интервал QT, позволяя большему времени для ЖЭ "сесть" на уязвимую часть зубца T. Таким образом, увеличение частоты сердечных сокращений с помощью изопротеренола или ускоренная стимуляция предотвращает Torsade.
3. Хотя медленный сердечный ритм приводит к более короткому QTc (с поправкой на частоту сердечных сокращений), брадикардия все равно приводит к более высокому риску возникновения Torsade при любом исходном QTc!
4. При удлинении QT ориентируйтесь прежде не на QTc, а на оригинальный QT, особенно при брадикардии.