Повторяющиеся судорожные приступы у женщины возрастом около 40
Автор: Мэтью МакАртур (оригинал: Recurrent Seizures in a 40-something woman)
Я смотрел 40-летнюю женщину, у которой дома, вскоре после полуночи, произошла потеря сознания, длившаяся около 3 минут. Ее партнер утверждает, что она внезапно потеряла сознание, у нее закатились глаза, она несколько раз билась в конвульсиях, изо рта пошла пена, она сильно побледнела, а затем у нее развилось агональное дыхание, и она перестала дышать. Он вызвал скорую помощь. Весь эпизод длился около 3 минут, и она пришла в себя до прибытия скорой. На момент прибытия скорой помощи она была в сознании, оценка по шкале Глазго составляла 15, жизненные показатели были в норме. Она употребляет фентанил и призналась, что курила фентанил ранее в тот вечер, а также принимала высокие дозы метадона и гидроморфона по рецепту врача для лечения опиоидной зависимости. Она принимала эти препараты в течение нескольких лет без недавних изменений в лечении. В остальном она здорова, без острых заболеваний, тошноты, рвоты или диареи.
Посмотрите на её первичную ЭКГ:
Её первичная ЭКГ явно аномальна: синусовый ритм с желудочковыми экстрасистолами/бигеминией и удлинённым интервалом QT. Внимательно посмотрите на зубцы Т после синусовых сокращений, которые резко прерываются желудочковыми экстрасистолами. Эта ЭКГ демонстрирует феномен R на T и представляет высокий риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Изучив эту ЭКГ и учитывая ее анамнез, я эмпирически ввёл внутривенно сульфат магния, подключил телеметрию и установил электроды дефибриллятора.
Смит: Желудочковые экстрасистолы довольно необычны, с огромными, раздутыми зубцами Т. См. ссылку ниже для ещё более необычных зубцов Т, связанных с этой патологией.
Предыдущие визиты
Дополнительный анамнез показал, что в течение последних двух недель у нее периодически возникали внезапные обмороки продолжительностью менее 1 минуты, иногда сопровождавшиеся недержанием мочи, тоническими и миоклоническими судорогами (партнер беспокоился о том, чтот это судороги), всего около 10 эпизодов. Вне эпизодов она была бессимптомна и чувствовала себя как обычно. За 10 дней до этого она была обследована в местном отделении неотложной помощи после одного из таких эпизодов — ее партнер привел ее туда, опасаясь, что у нее были судороги. Во время этого визита ее выписали домой с нормальными результатами анализов крови и КТ головы, при этом врач отделения неотложной помощи указал, что подозревает, что это были эпизоды измененного уровня сознания, вызванные употреблением запрещенных веществ, поскольку пациентка подтвердила употребление фентанила в рекреационных целях.
Вот ЭКГ на тот момент.
Компьютер оценивает QTc в 438, но мне кажется, что зубцы Т имеют низкую амплитуду и являются двухфазными (особенно это заметно в отведениях V4-V5), что искажает показания компьютера, и QTc явно НАМНОГО длиннее 438; с учетом двухфазного зубца Т мы видим, что интервал QT значительно превышает 3 больших клетки (600 мс). Это не было отмечено врачом отделения неотложной помощи 10 дней назад.
Смит: Более того, когда частота сердечных сокращений ниже 60, коррекция QT УКОРАЧИВАЕТ QTc. Не рекомендуется корректировать частоту сердечных сокращений ниже 60. Номограмма QT, которая специально предназначена для приобретенного удлинения QT, вызванного приемом лекарств, не корректирует QT при замедлении частоты сердечных сокращений. Кроме того, когда у пациента замедленная частота сердечных сокращений, он более подвержен развитию «зависимой от пауз» желудочковой тахикардии типа «пируэт». В этом посте вы найдете все, что нужно знать об интервале QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)
Кроме того:
Анализ медицинской карты показал, что за 6 месяцев до этого она обращалась в местное отделение неотложной помощи по поводу обмороков. Ее снова выписали, при этом врач отделения неотложной помощи предположил, что потеря сознания связана с употреблением наркотиков. На этом визите ЭКГ показала следующее:
Удлиненный интервал QT, который на этот раз был правильно определен компьютером (QTcB=622 мс при ЧСС 63/мин), не был отмечен врачом отделения неотложной помощи.
Смит: В большинстве случаев компьютер неточно измеряет интервал QT и выдает ложноотрицательные результаты. Всегда измеряйте QT самостоятельно!
Посмотрите эти случаи, которые показывают, насколько плохо традиционный алгоритм измеряет QT и каковы последствия:
Припадок у 20-летней девушки
Обморок у 20-летней женщины
Синкопе и брадикардия
Вернемся к случаю
У пациентки в приемном отделении был кратковременный обморок длительностью менее 20 секунд. Телеметрия подтвердила желудочковую тахикардию типа «пируэт», которая разрешилась спонтанно без дефибрилляции.
Вот ее телеметрическая запись за период обморока:
А вот ЭКГ после эпизода «пируэт» без желудочковых экстрасистол, снова демонстрирующая удлиненный интервал QT, с гораздо более четко видимыми двухфазными зубцами Т.
Уровень магния был в пределах нормы, а уровень калия немного понижен (3,1). Под моим наблюдением пациентке вводили дозы магния и хлорида калия.
Я проконсультировался с ближайшим кардиологическим центром по поводу транспортировки в отделение интенсивной терапии кардиологического профиля (10 минут езды). Вскоре после прибытия в отделение интенсивной терапии у пациентки произошла остановка сердца с желудочковой тахикардией типа «пируэт», которая была успешно купирована одним разрядом. Для стимуляции с высокой частотой был установлен трансвенозный кардиостимулятор.
Пациентке постепенно отменили метадон, и интервал QT нормализовался в течение нескольких дней, после чего трансвенозный кардиостимулятор был удален, и пациентка была выписана.
Чтобы предотвратить рецидив желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes», если бы я снова вел этот случай, я бы начал стимуляцию сердца посредством инфузии изопротеренола в приемном отделении в ожидании осмотра кардиолога, как описано в этом недавнем посте (Дофетилид (и ибутилид — антиаритмические препараты III класса). В чем риск? Как это проявляется на ЭКГ? Что делать при возникновении осложнений?).
Основные выводы:
- тщательно изучите ЭКГ при необъяснимой потере сознания: если удлиненный интервал QT, дайте эмпирический препарат магния и подготовьтесь к стимуляции сердца с высокой частотой;
- метадон может стать причиной удлиненного интервала QT;
- компьютер может неверно оценивать QTc;
- не списывайте потерю сознания на употребление психоактивных веществ, соберите подробный анамнез;
- обморок vs припадок (даже в очевидных случаях обморока свидетели часто расценивают ситуацию как судорожный припадок, наблюдая миоклонические подергивания, недержание мочи, закатывание глаз и т. д.). См. примечания ниже:
Примечание о тонических и миоклонических судорогах
Я уже сбился со счета, сколько раз за свою молодую карьеру семьи пациентов становились свидетелями обмороков, включая множественные остановки сердца из-за фибрилляции желудочков, и говорили мне, что они обеспокоены тем, что у их близкого человека случился припадок, в основном из-за тонических и миоклонических судорог, которые крайне распространены при обмороках.
В этом исследовании, опубликованном в журнале Neurology в 2018 году, сравнивались видео- и ЭЭГ-записи 65 случаев обморока, вызванного тилт-тестом, и 50 случаев судорог в академическом центре в Нидерландах. Тонические судороги присутствовали в 65% случаев обмороков, а миоклонические судороги — в 51% случаев обмороков. В их исследовании ни один припадок не имел <10 миоклональных судорог, и ни одно синкопальное событие не имело> 20, что побудило авторов предложить правило 20/10 для дифференциации припадка против обморока на основе количества наблюдаемых миоклональных судорог.
После миоклонических и тонических судорог все эпизоды обморока переходили в атонию, тогда как ни один из припадков не сопровождался атонией. Миоклонические подергивания при припадках были более ритмичными, чем при обмороке.
Замечание о недержании мочи при обмороке
Часто считается, что недержание мочи увеличивает вероятность припадка, однако недержание мочи может возникать при различных причинах потери сознания. В данном систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в журнале Seizure в 2013 году, рассматривались исследования, оценивающие наличие недержания мочи как при эпилептических приступах, так и при неэпилептических состояниях, имитирующих их (обморок или психогенные неэпилептические приступы). В этом исследовании было установлено, что наличие недержания мочи не имеет диагностического значения для дифференциации судорог от обморока или неэпилептических припадков.
Посмотрите на все эти странные желудочковые экстрасистолы (много примеров по этой ссылке) и еще один случай удлинения интервала QT от метадона: Что это за необычная бигеминия???
===============================
Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:
Я обнаружил, что ЭКГ в сегодняшнем случае оказались сложными. Тем не менее, я пришел к выводу, аналогичному описанному докторами МакАртуром и Маклареном, хотя и с небольшими отличиями в пути его достижения.
- В интересах академической дискуссии я сосредоточусь на своем ином пути. Я иллюстрирую свою точку зрения на Рисунке 1, где я воспроизвел 3 из сегодняшних ЭКГ (с ретроспективным анализом 4-й 12-канальной ЭКГ, выполненной у этого пациента, на Рисунке 2).
===============================
Каков интервал QTc на сегодняшних записях?
Мне было особенно трудно определить «истинный» интервал QTc на 3 из 4 сегодняшних 12-канальных записей. Тем не менее, истинная длина скорректированного интервала QT на этих трех ЭКГ не имеет особого значения, поскольку:
i) Большинство опиоидов могут удлинять интервал QTc, особенно при приеме этих препаратов в больших количествах (Hu et al — Cardiovasc Toxicol 24(5):472-480, 2024), и — употребление сегодняшней пациенткой известных «высоких доз» рецептурного метадона и гидроморфона (для лечения опиоидной зависимости) в сочетании с признанием этой пациенткой употребления фентанила в рекреационных целях вечером, когда была записана ЭКГ № 1, увеличивает потенциал удлинения интервала QTc и связанной с этим кардиотоксичности;
ii) Сопутствующий электролитный дисбаланс синергически усиливает эффект удлинения интервала QTc, вызванный высокими дозами трех опиоидов (и синергически усиливает кардиотоксичность) — с документально подтвержденной значительной гипокалиемией ( = 3,1 ммоль/л) в день записи ЭКГ № 1 и № 3 — и с зубцами U, указывающими на низкий уровень калия в день записи ЭКГ № 2.
iii) Доктора Макартур и Макларен записью ритма очень хорошо задокументировали эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт» (с убедительными признаками многочисленных обмороков в анамнезе — некоторые из которых, по всей видимости, представляют собой повторные эпизоды «пируэт»).
iv) Учитывая документированную желудочковую аритмию типа «пируэт» (с подозрением на множественные рецидивы этой аритмии) — брадикардию на ЭКГ — и прием высоких доз 3-х опиоидов, известных своей способностью удлинять интервал QTc, усугубляемую гипокалиемией, ==> показания к заместительной терапии калием и внутривенному введению магния в качестве мер лечения желудочковой аритмии являются надежными независимо от длительности интервала QTc.
v) Любое выраженное удлинение интервала QT, которое может присутствовать, вероятно, исчезнет после заместительной терапии калием, внутривенного введения магния и разумного снижения дозы опиоидов, насколько это возможно.
===============================
3 ЭКГ на рисунке 1:
- ЭКГ № 1: Ритм — желудочковая бигеминия (обратите внимание на ретроградную желудочковую проводимость 1:1, отмеченную отрицательной выемкой после каждой желудочковой экстрасистолы в длинном отведении II). Я не вижу четкого окончания зубца Т для синусовых сокращений ни в одном из 12 отведений (красные вопросительные знаки). Вместо этого —ST-T почти аморфны (уплощены). Поэтому я не знал, как измерить интервал QT.
- Как я сказал ранее — я сильно подозревал удлинение интервала QT из-за предрасполагающего воздействия опиоидов и гипокалиемии.
- Мое предположение: Мне показались удивительными размер и форма зубцов Т желудочковых экстрасистол на ЭКГ №1! За эти годы мы опубликовали ряд случаев острого инфаркта миокарда, при которых в синусовых сокращениях ST-T были неспецифичны, но изменения ST-T желудочковых экстрасистол были для ИМ диагностическими! Хотя я не встречал подобных сообщений, я подозреваю, что здесь происходит аналогичное явление: зубцы Т каждой желудочковой экстрасистолы на ЭКГ №1 выглядят непропорционально большими, с заметно удлиненным интервалом QTc, который просто не был очевиден при оценке синусовых комплексов.
===============================
Рисунок 1: Для облегчения сравнения я разметил и расположил вместе 3 из 4 сегодняшних 12-канальных ЭКГ.
===============================
- ЭКГ № 2: Ритм синусовой брадикардии около 50 в минуту. Артефакты искажают отведение V1. За исключением отведений V3 и V4, большинство ST-T выражены плохо. Это снова затрудняет определение окончания зубца T в большинстве отведений. Тем не менее, я посчитал отведение V3 примечательным из-за наличия зубцов T и U, и, учитывая брадикардию, я не считаю, что интервал QT обязательно был аномальным (т.е. наблюдалось удлинение «Q-U», но, на мой взгляд, не обязательно удлинение QT). Я был менее уверен в интерпретации отрицательного отклонения в отведении V4, учитывая артефакты в других местах и отсутствие подобных отрицательных отклонений в других грудных отведениях.
- ПРИМЕЧАНИЕ: В блоге мы часто касаемся оценки QTc. Среди 5 наиболее часто используемых формул для расчета QTc, которые мы используем, универсального согласия нет, а идеального метода расчета QTc не существует. К сожалению, точность оценки QTc особенно снижается при медленном ритме, что клинически становится менее важным, поскольку сама брадикардия предрасполагает к желудочковой тахикардии типа «пируэт». Тем не менее, я взял отведение V3 на ЭКГ № 2 за наиболее надежные ориентиры длительности QT, и поэтому я не оценил QTc как превышающий пограничный уровень, учитывая медленный ритм сердца ~50 в минуту.
- ЭКГ №4: Синусовый ритм около 60 в минуту. Наконец-то мы видим четкое разграничение сегмента ST и зубцов T на этой записи — и интервал QTc заметно удлинен. Однако следует отметить, что у этого пациента незадолго до записи этой ЭКГ был эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт». Насколько эти гиперобъемные зубцы T на ЭКГ №4 могут быть результатом «эффекта памяти» этого короткого эпизода желудочковой тахикардии типа «пируэт», а не базового удлинения интервала QTc? (особенно учитывая, что сегмент ST-T на предыдущей ЭКГ, записанной немного раньше у этого пациента, был сглажены — как видно на ЭКГ №1).
===============================
Еще один взгляд на 3-ю 12-канальную ЭКГ…
Зная «ответ» (т.е., про желудочковую тахикардию типа «пируэт»), я вернулся и еще раз взглянул на 3-ю 12-канальную ЭКГ, показанную в приведенном выше обсуждении врачами. В сегодняшнем случае речь идет о ЭКГ МакАртура и МакЛарена (то есть, это ЭКГ, сделанная 6 месяцев назад в местном отделении неотложной помощи).
- Как видно на рисунке 2, ST-T на этой записи (сделанной 6 месяцев назад) снова почти аморфны из-за сглаживания ST-T — НО — кажется, что у зубца T есть четкое окончание (возможно, лучше всего видимое в отведении V3). Учитывая частоту сердечных сокращений при синусовом ритме ~60 в минуту, QTc будет таким же, как и измеренный нами интервал QT, который, похоже, составляет около 600 мс.
===============================
Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:
i) Оценка QTc иногда является непростой задачей.
ii) Просмотр предыдущих записей может быть очень информативным.
iii) Причины развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» часто носят многофакторный характер (в данном случае это 3 опиоида, гипокалиемия и брадикардия).
iv) Нормализация уровня калия и внутривенное введение магния являются ключевыми методами лечения.
===============================
Рисунок 2: ЭКГ шестимесячной давности.
===============================
Комментариев нет:
Отправить комментарий