Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

В этой статье обсуждается коррекция интервала QT в зависимости от ЧСС (оригинал см. здесь).

Доктор Смит работал над статьей в Journal of the American College of Cardiology долгое время,  и хотя напечатал статью в журнале, но решил, что в этом блоге его читает больше людей.

В частности, Он обсудил использование приближенной оценки в виде правила «половины RR», т.е. быстрой оценки интервала QT визуально, которое говорит, что QT будет увеличен, если QT составляет более половины интервала RR. Мы сравниваем этот метод с четырьмя наиболее распространенными формулами коррекции QT.

Это подробный пост, с интересной графикой, созданной и задуманной Ари Б. Фридманом, доктором философии и медицины, теперь резидентом в отделении неотложной терапии в Бет, Израиль. Статья написана доктором Смитом и доктором Фридманом. Даниэль Ли (врач-резидент Hennepin County Medical Center 1-го года) также немного поработал над редактированием.

Цифры были подготовлены доктором Фридманом.

Краткий обзор этого сообщения:

Быстрое «визуальное» правило QTc таково: если интервал QT меньше половины интервала RR, то корригированный QT (QTc) не увеличен!

Мы сравниваем это правило с четырьмя распространенными формулами для коррекции QT.

Однако ни одна из формул не оказалась окончательно лучше другой, и ни одна из них не коррелировала с результатами или событиями!

1) При частоте сердечных сокращений между 62 и 66 уд/мин правило «Половины RR» является точным. Это имеет смысл, так как при частоте сердечных сокращений 60, корригированный QT является таким же, как и исходный QT: длительный QT составляет около 500 мс, а при ЧСС 60 уд/мин интервал RR составляет 1000 мс (1 секунда).

2) При частоте ритма выше 66 ударов в минуту эмпирическое правило слишком строго; оно переоценивает QT. Другими словами, если QT меньше 1/2, RR (визуально QT не увеличен), а частота сердечных сокращений превышает примерно 60 ударов в минуту, вы можете с уверенностью сказать, что QT не увеличен.

3) При сердечных ритмах ниже 60, необходимо проявлять большую осторожность. Эмпирическое правило менее точное, и риск выше, потому что длинный QT при наличии брадикардии (Torsades, «зависящий от паузы») предрасполагает к Torsade de Pointes.

4) Компьютерные алгоритмы неточны при измерении QT, особенно если QT увеличен. Не доверяйте компьютеру, если QT выглядит как увеличенный. Измерьте его вручную.

5) Коррекция QTc с помощью правила «Половина RR» линейна: QT считается длинным, если он больше 0,50 x интервала RR, в виде линейного отношения. QTc этим методом = измеренный QT, деленный на интервал RR и он длинный, если результат больше 500 мс.

6) Используйте другое эмпирическое правило для брадикардии: вручную определите как QT, так и интервал RR. Если интервал QT составляет менее 40% от интервала RR при частоте 40 уд/мин, то он не удлинен. Если QT превышает 40% от RR, выполните формальные измерения и коррекцию по формулам.

7) Этот последний пункт может быть обобщен ко всем методам коррекции: когда частота сердечных сокращений ниже 60, может быть опасным корригировать QT. Используйте коррекцию в основном для частоты сердечных сокращений выше 60!

Пример ЭКГ:

Рис. 1. Пример ЭКГ.

• • Частота сердечных сокращений составляет 167; интервал RR составляет 0,36 мс. Нелегко разглядеть окончание зубца Т, поскольку оно искажено зубцом Р.
  • Но QT определенно превышает половину интервала RR.
  • Таким образом, эмпирическое правило говорит, что QT увеличен, но оно переоценивает QT при высоких частотах сердечных сокращений

Как насчет измерений?

• • Доктор Смит измерил QT как 320 мс
  • Корригированный Bazett QTc является делением QT на квадратный корень из 0,36, который равен 0,6
  • 320, деленное на 0,6 = 533 мс (опасно увеличено).
  • Тем не менее, Базетт, как известно, приводит к ложному увеличению продолжительности корригированного QT при высоких частотах сердечных сокращений.

Так QTc действительно увеличен? Как нам это узнать?
Ответ: вы должны пролечить основное состояние пациента, вызывающее синусовую тахикардию, и повторить ЭКГ при более низкой частоте сердечных сокращений.

Основной материал

Полная текстовая ссылка на статью:
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval (полная текстовая ссылка). Последние разделы этой статьи относятся к интервалу QT и имеют важное значение:
Прежде чем мы начнем, покажу некоторые жемчужины из этой статьи:
1. Самые большие проблемы с интервалом QT:

a) Выявление начала QRS и окончания волны T.
b) Определение соответствующего отведения для измерения.
c) Коррекция QT при увеличения продолжительности QRS, в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (Для БЛНПГ Додд и Смит предлагают использовать интервал T до окончания T, при этом удлинение > 85-100 мс).

2. Должен использоваться самый длинный QT из 12 отведений. Обычно это V2 или V3.
3. Не измеряйте QT в любом отведении, в котором окончание Т скрыто, особенно из-за волны U. Отведения aVR и aVL наименее вероятно имеют волны U.
4. Важно визуально проверять интервалы QT, полученные компьютерным алгоритмом, поскольку они часто дают неверные результаты, особенно при длительном QT.
5. Формулы Базета и Фридеричии могут приводить к существенным ошибкам, особенно при высокой частоте сердечных сокращений.
6. В частности, коррекция по Базету может приводить к ложному увеличению корригированного QT при высокой частоте сердечных сокращений
7. Внедряемые в последнее время линейные регрессионные функции R-R-интервала более точны
8. Коррекция в зависимости от частоты не должна использоваться, если интервал RR имеет большую изменчивость, например при фибрилляции предсердий.
9. Длительный QT обычно составляет 450 мс для мужчин, 460 мс для женщин.
10. Опасно длительный QT составляет 480, особенно более 500 мс.
11. Аномально короткий - менее 390 мс. Не сообщается, какую коррекционную формулу следует использовать при оценке таких аномально длинных или аномально коротких интервалов QT.

В этой статье не говорится, что представляет собой опасно короткий QT (например, синдром укорочения QT, SQTS). Однако в соответствии с диагностическими критериями, изложенными в этой статье (JACC 2011, 57 (7): 802), это корригированный по Bazett  QT менее 330-370 мс, в зависимости от других диагностических критериев, включая 1) анамнез остановки сердца, 2) внезапные обмороки, 3) семейный анамнез внезапной необъяснимой остановки сердца в возрасте менее 40 лет, 4) семейный синдром укороченного QT (SQTS).

Некоторые другие моменты

1. Различные автоматизированные компьютерные алгоритмы (разные производители) дают разные результаты.
2. Автоматизированные алгоритмы часто имеют собственные методы коррекции, которые они обычно не раскрывают.
3. Современные цифровые компьютеризированные ЭКГ-аппараты вычисляют интервалы QT, используя временнóе выравнивание наложенных отведений (суммарный QRS) и выбирают самый длинный из интервалов, что означает, что вычисленный QT будет длиннее, чем все, кроме одного единственного измерения (в каком-то отведении). Значения, которые в настоящее время считаются нормальными, были установлены в то время, когда измерения QT проводились более старыми аппаратами в отдельных отведениях, и эти значения, вероятно, не коррелируют с современными расчетными интервалами QT.
4. Даже при правильном измерении компьютером в половине случаев диагностическая инструкция не показывает длинный QT (см. полную статью).

Рис. 2. Синхронизированное по времени наложение всех 12 отведений в единый "суммарный" комплекс QRS.

Еще две статьи, прежде чем мы продолжим

1. Это замечательная ссылка почти на все аспекты интервала QT, от сложности и несогласованности их измерения, до патофизиологического субстрата и многое другое. (Полный текст в формате pdf): Drew BJ, et al. Prevention of torsade depointes in hospital settings: a scientific statement from the American HeartAssociation and the American College of Cardiology Foundation. J Am CollCardiol 2010;55:934 – 47.
2. Фибрилляция предсердий: эти авторы сравнили коррекцию по Bazett, Fridericia и Framingham QT у 54 пациентов с фибрилляцией предсердий. Они измеряли QTc, в то время как у пациентов регистрировалась фибрилляция предсердий, а затем снова после восстановления синусового ритма. Они измеряли в отведении с самым длинным QT и измеряли все комплексы в течение 10 секунд (в одном из 12 отведений ЭКГ), а затем усредняли их. Интервал RR также измерялся за 10 секунд. Они обнаружили, что формула Базетта переоценивала QTc при ФП, в то время как формула Фридричии была самой точной. Они не отвечают на досадный вопрос о том, как быстро измерять и корригировать QT; традиционный ответ - корригировать интервал QT, используя предшествующий интервал RR. Musat DL et al. Correlation of QT Interval Correction Methods During Atrial Fibrillation and Sinus Rhythm. Am J Cardiol 12(9):1379-1383; Nov 2013.

Предыстория и формулы

Удлинение интервала QT широко используется в качестве важного фактора риска развития Torsade de Pointes (TdP) и возможной последующей смерти. К сожалению, тема очень сложная. Интервал QT обычно меняется при изменениях интервала RR (RR) даже у здоровых людей и, обратно пропорционально частоте сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 60 / RR, с ЧСС, измеренной в ударах в минуту, и RR, измеренным в секундах [например используйте 1,5 с для интервала RR 1500 миллисекунд (мс)].

Таким образом, нельзя использовать одно число в качестве отсечки для оценки продолжительного QT. Вместо этого следует использовать метод, (1) который либо изменяет «нормальную» границу по мере изменения частоты сердечных сокращений, либо (2) вычисляет «исправленный» или «корригированный» интервал QT (QTc) для каждой частоты сердечных сокращений и использует одну границу для исправленного показателя. Стандартным подходом является последний, т.е. (2).
Разработано несколько формул. Во всех из них интервал QT корректируется в более короткую продолжительность, чем измеренное значение при низкой частоте сердечных сокращений (менее 60), и в более длительный интервал, чем измеренное значение при высокой частоте сердечных сокращений (более 60).

Чтобы сделать ситуацию еще более запутанной, добавим, что брадикардия является основным источником Torsade, особенно в приобретенных удлинениях QT (из-за лекарств или электролитов), и TdP в этих ситуациях часто называют «зависящей от паузы». Длительный интервал RR при брадикардии удлиняет интервал QT, обеспечивая больший интервал времени для формирования желудочковой экстрасистолы R-on-T для инициирования TdP. Соответственно, только брадикардия является значимым предиктором TdP, но та же брадикардия уменьшает скорректированный QTc. Насколько мы можем судить, неизвестно, имеет ли сама брадикардия для любого выявленного необработанного интервала QT более хороший прогностический эффект при уменьшении QTc или, все же, неблагоприятный эффект для развития TdP. Я (Смит) подозреваю последнее.
Следовательно, еще более важно, чем вычисление скорректированного QT при медленном сердечном ритме, является вычисление длинного QTc при нормальных или ускоренных сердечных ритмах, так что если у пациента развивается брадикардия, то этот пациент подвергается особенно высокому риску. Кроме того, QT может быть особенно вариабельным у тяжелых госпитализированных пациентов, и некоторые авторы рекомендуют постоянный мониторинг QTc у лиц с высоким риском.

В этом исследовании от NEJM 1998, и этом, представленном в Circulation 1991, показано, что при врожденном длительном QT, на каждые 10 мс увеличения корригированного QTc по Bazett, имеется приблизительно 5% увеличение риска Torsade de Pointe (TdP) в длительном периоде наблюдения. Риск наиболее значим при корригированном по Bazett QTc более 500 мс. Мы не знаем никаких подобных данных о пациентах с приобретенным длительным QT или аналогичных данных с другими формулами коррекции. И мы не знаем данных о краткосрочной смертности или риске TdP.

Для расчета QTc доступны несколько формул (определенных ниже) и номограммы. Ни один из них не считается окончательным из-за нехватки данных (и противоречивых данных), связанных с QTc исходами. Формула Базета, которая делит QT на квадратный корень предшествующего интервала RR, вероятно, наиболее часто используемая.

Пройдемся по формулам

- При сердечном ритме, превышающем 60 (RR менее 1 секунды), QT будет удлиняться по любой формуле, так что QTc длиннее QT.
- Если сердечный ритм меньше 60 (RR больше 1 секунды), QT будет сокращаться по любой формуле, так что QTc короче, чем QT.
Формула Базета. Обычно считается, что формула приводит к чрезмерной коррекции (слишком длинный QTc) при высокой частоте сердечных сокращений и недокорректировке (QTc снова слишком долгий) при низкой частоте сердечных сокращений. То есть, когда QTc больше, чем QT (частота сердечных сокращений более 60), Bazett удлиняет его слишком много; когда QTc меньше, чем QT, он не сокращает его достаточно.
Таким образом, чрезмерная коррекция при ЧСС выше 60 приведет к тому, что QTc будет длиннее, чем нужно, переоценивая риск.
Недостаточная коррекция при ритмах ниже 60 приведет к QTc, который также будет длиннее, чем он должен быть, снова переоценивая риск. Но так как риск выше при брадикардии (помните, что TdP зависит от паузы, эта переоценка, вероятно, хороший момент).
Таким образом, общепринятая мудрость заключается в том, что коррекция Базета переоценивает риск по сравнению с риском данного необработанного QT при частоте сердечных сокращений, отличных от 60.
Коррекция Фридеричии, по-видимому, улучшает чрезмерную коррекцию Базета при высокой ЧСС, так как делит QT на кубический корень предшествующего RR. При интервалах RR менее 1 (ЧСС более 60) кубический корень RR больше, чем квадратный корень, таким образом, это более высокий знаменатель, следовательно, более короткий QTc, поэтому коррекция не удлиняет QTc так сильно (не чрезмерно), как Базетт. Таким образом, при ритмах чаще 60, Фридеричия не переоценивает риск так же сильно, как Базетт.
Однако при ЧСС менее 60, поскольку RR больше 1, корень куба меньше, чем квадратный корень. Таким образом, кубический корень RR является меньшим знаменателем, поэтому QTc является большим числом и поэтому сокращает QTc меньше, чем Bazett; то есть он будет недокорректировать даже больше, чем формула Базетт. Таким образом, при низкой ЧСС Фредеричия будет переоценивать риск больше, чем Базетт.
Каждый из других поправочных коэффициентов имеет свои собственные ошибки.
Поскольку частота сердечных сокращений чаще всего выше 60 у здоровых и больных людей, казалось бы, коррекция Базета слишком консервативна и будет идентифицировать слишком много пациентов как имеющих увеличенный QT.

Другие исследования

Согласно этому исследованию Batchvarov et al., отношение QT-RR проявляет существенную внесубъектную изменчивость, а также высокую внутрисубъектную стабильность.
_____________________
В этом исследовании Hasanien et al., показали, что оптимальная формула коррекции QT для пациентов с болью в груди была уникальной для каждого человека; это поправочный коэффициент, который может быть рассчитан в реальном времени для каждого пациента путем проведения нескольких измерений в определенном диапазоне сердечных сокращений.
_____________________
В этом исследование Malik et al., на этот раз у здоровых испытуемых, приходит к аналогичному выводу: среди здоровых субъектов связь между интервалами QT и RR очень индивидуальна. В исследовании, амбулаторные ЭКГ с 12 отведениями регистрировались каждые 2 минуты в течение 24 часов у 50 здоровых добровольцев, а оптимальная коррекция QTc варьировала у индивидуумов от деления на корень четвертой степени от интервала RR до квадратного корня.
Malik et al. резюмируют свои данные очень хорошо: «Отношение QT/RR демонстрирует очень существенную межсубъектную изменчивость у здоровых добровольцев. Гипотеза, лежащая в основе каждой предполагаемой формулы коррекции сердечного ритма о том, что существует «физиологическое» отношение QT/RR, которое может быть математически описано и применено ко всем людям являются неправильной. Любая общая формула коррекции сердечного ритма может использоваться только для очень приблизительной клинической оценки интервала QTc в узком окне частоты сердечных сокращений. Подробные точные исследования интервала QTc (например, удлинение интервала QT-индуцированного лекарственным средством), необходимо учитывать индивидуальное отношение QT/RR».
_____________________
В этой статье 2017 г от Vandenberk B et al. в J of the American Heart Association утверждают, что худшая коррекция - Базета: Which QT Correction Formulae to Use for QT Monitoring? https://doi.org/10.1161/JAHA.116.003264
- Они рассмотрели 5 формул коррекции у 6609 госпитализированных пациентов и 200 здоровых людей. [5-я формула была Раутахарджу (Rautaharju), но, насколько мы можем судить, эту формулу следует использовать только для измерения QT при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.] Они обнаружили, что коррекционная формула, в которой «деформация» QTc/RR наиболее близка к нулю (что указывает на совершенную коррекцию ) была Фредеричии. Наклон коррекции Bazett QTc/RR был самым большим (то есть наихудшим) из 5 коррекций с коэффициентом -0,071 (что указывает на то, что поправочный коэффициент НЕ полностью корректируется для частоты сердечных сокращений). Верхний предел нормы для формулы Базетт был рассчитан как 472 мс для мужчин и 482 для женщин. Для Fridericia и Framingham ULN QTc были равны в 448 для мужчин и 468 для женщин, что ближе к общепринятым нормальным значениям (но значительно короче, чем QTc, о которых мы очень беспокоимся в неотложной медицине). Использование формулы Базетт будет иметь более высокую чувствительность при длительном QT, но худшую специфичность, чем все другие формулы.
_____________________
Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2010;55:934 – 47.
Эта статья поддерживает данные статьи Vandenberk et al. выше. QTc часто считается удлиненным, когда он превышает 440 мс или 450 мс. Однако, если рассчитывать по формуле Базетт, такие значения выявляются у значительной части (10-20%) населения, которые не имеют какого-либо известного риска TdP. Поэтому аномально увеличенный QTc определяется как выше 99-й процентили для женщин (480 мс) и мужчин (470 мс) [Drew BJ et al. JACC 55 (9): 934-947; 2010]. QTc более 500 считается чрезмерно аномальным и связаным со значительно повышенным риском смерти и TdP. (Мы будем использовать 480 мс для нашего анализа ниже.)
________________
Эта статья Luo et al. поддерживает предыдущую, утверждая, что 30% интервалов QT ЭКГ были увеличены коррекцией Базета.
_________________
Другие исследования показали, что оптимальная поправка является линейной, и что QT увеличивается линейно с увеличением интервала RR, и коррекция должна быть обратной к необработанному интервалу RR, а не к его квадрату или кубу. То есть, это должен быть только необработанный QT, деленный на RR (в секундах), не деленный на квадрат или кубический корень. Правило коррекции «Половина RR» линейно: QT считается длинным, если он больше 0,50 x интервала RR, линейного отношения. QTc этим методом = необработанный QT, деленный на интервал RR и длинный, если результат больше 500 мс.
__________________
Это исследование Patel et al. предполагает, что формула Ходжеса (формула линейной коррекции) была единственной, которая последовательно прогнозирует риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, в то время как формула Базетт не смогла предсказать какие-либо худшие результаты из-за ее чрезмерной корреляции и результирующей низкой специфичности для длительного QT. Patel PJ et al. Optimal QT interval correction formula in sinus tachycardia for identifying cardiovacular and mortality risk: Findings from the Penn Atrial Fibrillation Free study. Heart Rhythm 2016 Feb; 13(2):527-35.
Правило "половины RR", как упомянуто выше, является линейным: одно исследование показало низкую чувствительность и специфичность правила, если частота сердечных сокращений была ниже 60, но оно было 100% чувствительной (но только около 50% специфичной) при частоте сердечных сокращений выше 60. Вы увидите, как это отразилось в графиках ниже!
Berling I и Isbister GK. Правило половины RR: A Poor Rule of Thumb and Not a Risk Assessment Tool for QT Interval. Acad Emerg Med 2015 Oct; 22(10):1139-44.

Формулы

[Последняя - Ходжес, выражается в двух эквивалентных формулах: одна для частоты сердечных сокращений, и еще одна для интервала RR, как и остальные).
RR всегда является ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ интервалом RR, что означает, что интервал QT одного комплекса модифицируется интервалом RR предыдущего комплекса.
Интервал RR измеряется в секундах, а не миллисекундах!
Формула Базета: QTc = QT / √RR (QT, деленный на квадратный корень из интервала RR)
Формула Фредеричии: QTc = QT / √3 (RR) (QT, деленный на кубический корень из интервала RR)
Формула Framingham: QTc = QT + 0.154 * (1-RR)
Формула Ходжеса: QTc = QT + 1,75 * (HR-60)
                                          = QT + 105 / RR - 105

Наконец, была опубликована относительно новая номограмма, и это может быть лучший способ определить, увеличен ли QT или нет. Вот она:

Рис. 3. Номограмма для ответа ДА или НЕТ - увеличен ли QT или же нет. Если комбинация QT и сердечного ритма размещает вашего пациента выше линии, то QT увеличен. Если комбинация помещает пациента под линию, то QT не удлинен. Обратите внимание, что эта номограмма при частоте сердечных сокращений до 60 лет не приводит к тому, что QTc короче QT!
Номограмма также указывает на опасность коррекций при низкой частоте сердечных сокращений! Насколько хорошо работает номограмма в этом исследовании?

Чувствительность и специфичность номограммы QT составляли 96,9% (95% ДИ 93,9-99,9) и 98,7% (95% ДИ 96,8-100) соответственно. Для Bazett QTc = 440 мс чувствительность и специфичность составляли 98,5% (95% ДИ 96,3-100) и 66,7% (95% ДИ 58,6-74,7) соответственно, тогда как для Bazett QTc = 500 мс они составляли 93,8% (95% ДИ 89,6-98,0) и 97,2% (95% ДИ 94,3-100), соответственно.

Простое правило

Имея в виду вышесказанное, мы теперь можем перейти к обычно используемому «простому» правилу. Правило говорит, что для оценки продолжительности QT необходимо определить, занимает ли интервал QT более половины интервала RR.
Но работает ли это правило, и в каких обстоятельствах мы должны беспокоиться о том, не дает нам слишком короткую или слишком длинную оценку?

В идеале мы должны провести исследование, сравнивая «правило» с «золотой» стандартной формулой или номограммой, которая была бы тщательно откалибрована по большой базе данных со смертностью в качестве исхода.
Хотя существующие правила не были получены с исходами в виде смерти, коррекция Базета использовалась для корреляции длинного QTc с результатами в приведенных выше исследованиях.

Вместо этого в этом сообщении мы сравним «правило» с каждой из четырех формул, эффективно заменяя обычным применением недостижимый «золотой стандарт» исходов.

Сравниваем простое правило «половины RR» с формулами

Чтобы оценить согласованность между нашим правилом, мы изучаем интервалы QT от 300 мс до 1000 мс, а интервалы RR - от 350 мс до 1500 мс. Мы не используем данные о человеке или пациенте; мы просто сравниваем правило «половины RR"» с различными формулами, которое может или не может быть соответствующим образом подтверждено данными об исходах (например, риск внезапной сердечной смерти).

Рисунок 4. Здесь мы можем сравнить различные формулы, используя границу 480 мс, чтобы определить, когда QTc удлинен. Формула с названием «Половина» является правилом «половины RR», который указывает на удлинение QT, если интервал QT превышает половину интервала RR.

Мы уже видим расхождение между правилами. На рисунке видно, что «правило» указывает на удлиненный QTc для любого QT 300 мс или больше, если интервал RR меньше 0,6 (ЧСС больше 100). Это контрастирует с формулами, которые могут указывать на QTc в нормальных пределах в таких случаях.

Важно отметить, что по сравнению с формулами при высокой частоте сердечных сокращений (низкий RR) правило «половины RR» имеет тенденцию указывать на слишком большое количество значений QT как ненормальные. При низкой частоте сердечных сокращений (высокий RR) эмпирическое правило имеет тенденцию обозначать слишком много значений QT, как нормальные.

Вот еще один способ взглянуть на это:
Мы можем сделать похожий график, но с QT, показанным как процент от RR, и построить график с RR или ЧСС по оси x.

Рисунок 5. Здесь мы откладываем RR по оси x:

Вы также можете ясно увидеть, что во всех других формулах: 1) Имеется много ситуаций, в которых QT больше половины RR, но QTc является нормальным в соответствии с формулой. 2) Напротив, имеется масса ситуаций, когда QT меньше половины RR, но он удлинен по формуле.

Рисунок 6. Здесь мы поместим ЧСС (вместо RR) на оси x:

Ввод процента на ось Y демонстрирует невозможность идеальной формулы на основе процента: если мы переместим эту горизонтальную линию вверх (увеличив % RR, который считается удлиненным с 50%), тест будет более чувствительным для увеличенного QT (меньше ложно-отрицательных) за счет более частых ложных срабатываний (классификация большего количества пар QT-RR как увеличенных, когда они находятся в нормальных диапазонах в соответствии с формулами). Для нормальной частоты сердечных сокращений, начиная с 60 и до 90, многие интервалы QT, которые увеличены с использованием формул, НЕ увеличиваются с помощью эмпирического правила.

Не зная результатов в отношении исходов, невозможно точно взвешивать недооценки или переоценки; невозможно определить, какой должна быть правильная граница. Изменение графиков по всем процентным границам может помочь более формально выполнить эти компромиссы. Кроме того, обратите внимание, что можно получить формулу, которая указывает, когда каждая формула не согласуется с правилом «половины RR», но сделать это графически будет более информативно, так что мы применим такой подход.

Простое правило, когда простое правило «половины RR» может быть ненадежным

Рисунок 4. Кажется, что есть область, где правило «половины RR» выглядит особенно хорошо. Где точка перехода?
Чтобы проверить, где они согласуются и не согласуются, мы переделаем три столбца:

1. В левом столбце укажем, где правило удлиняет.
2. Средний столбец покажет, где каждая формула удлиняет.
3. В правой колонке указаны области, в которых они не согласуются.

Мы построим четыре формулы с ЧСС по оси X и QT в процентах от соответствующих RR на оси Y. Нажмите на изображение, чтобы увидеть его в полном размере.

Есть узкий диапазон сердечных сокращений, в котором невозможно ошибиться. Выше или ниже этого диапазона есть свои проблемы.

Ниже 62 ударов в минуту правило «половины RR» не видит удлинение QT, как это указано всеми четырьмя формулами. Это несмотря на то, что длительный QT наиболее опасен при брадикардии.

При частоте сердечных сокращений 40 ударов в минуту или меньше, к примеру, все 4 формулы указывают, что QT удлинен при превышении всего 40% от RR. Напротив, выше 66 уд/мин, правило  было слишком консервативным. При 96 уд/мин все четыре правила считают, что увеличение QT до 60% от интервала RR должно быть нормальным.

Вывод

Мы могли бы подумать о двух причинах, связанных с длительными интервалами QT в экстренной терапии. Во-первых, необходимо принимать надлежащие меры для предотвращения острого риска возникновения TdP; во-вторых, избегать недооценки тех, кто может быть идентифицирован как подверженный опасности внезапной смерти.

В качестве инструмента для скрининга при нормальной частоте сердечных сокращений существует хорошая согласованность между основными формулами и правилом «половины RR». Поскольку эмпирическое правило является консервативным при более высоких частотах сердечных сокращений, а риск TdP также ниже при более высоких частотах сердечных сокращений, отсутствие увеличения QTc по правилу «половиныRR» должно быть обнадеживающим.
С другой стороны, правило "половины RR" при брадикардии подвержено ложно негативным оценкам и, вероятно, не должно использоваться при такой низкой частоте сердечных сокращений. Интересно, что формула Базета, которая наиболее часто используется в онлайн-калькуляторах и аппаратах ЭКГ, является наименее консервативной при низкой частоте сердечных сокращений (т. е. наиболее желательная формула, чтобы указать на QTc менее 480 при низкой частоте сердечных сокращений, несмотря на его репутации «недостаточной» коррекции). Таким образом, пограничные QTc в контексте брадикардии можно реже перепроверять, чем при других формулах.

Кроме того, компьютерные алгоритмы не точны при измерении необработанного QT при его удлинении, а трудности его измерения хорошо описаны во множестве статей.

Когда QT кажется длинным визуально, его необходимо измерить вручную, независимо от того, что показывает компьютер.

Чувствительность / Специфичность и кривая ROC

Другой способ рассмотреть эту проблему - это приблизиться к ней, как если бы нам пришлось выбирать свой собственный процент с нуля. Вместо того, чтобы начинать с 50% (половина RR) в качестве эмпирического правила, мы рассчитаем согласие между различными правилами и целым спектром правил, каждый с другим обрезанием.

Обратите внимание, что эти меры зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT при оказании неотложной помощи, трудно сделать лучше.

Построение кривой Receiver Operating Characteristic (ROC) для каждой формулы в качестве золотого стандарта и обозначение отсечек (т. е. 50 представляет собой правило половины RR), мы видим, что «половина RR» была обоснованным выбором по сравнению с 40% или 60% QT. Она хорошо выполняет свою роль при оценке формулы Базета; к сожалению, во многих исследованиях (см. вышеприведенную литературу) формула Базета может быть наименее точной при определении риска удлинения QT.

Обратите внимание, что эти измерения зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT у пациентов неотложки, трудно сделать еще лучше.

Что по поводу корригированного интервала QT при блокадах ножек?

Статья, опубликованная доктором Кеном Доддом и доктором Стивеном У. Смитом, опубликованная в Международном журнале кардиологии, предполагает, что интервал Т-пик-Т-окончание (TpTe) является наилучшим показателем удлиненного QT. Они не проводили в этой статье коррекцию к частоте. Вероятно, это относится к другим задержкам внутрижелудочковой проводимости, а также к БПНГ. Длительный QT  - длиннее 85-100 мс при блокаде ножек.
Dodd KW et al. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. June 2016; 236:1-4.

Комментарий АЛЦ

Хочется поблагодарить Стивена Смита и Ари Фридмана за их впечатляющую работу, отсеивающую большое количество данных, касающихся клинического использования интервала QT. Как один из тех, кто десятилетиями использовал «правило половины QT», я хотел добавить несколько важных, на мой взгляд, комментариев.
Во-первых, как подчеркивается в этом сообщении, важно оценить значимость QTc у любого пациента. Различие между приемлемым интервалом QTc и интервалом, который может быть проблематичным, не зависит от какого-либо одного определенного определенного числового значения верхнего предела, а скорее является функцией ряда клинических характеристик и характеристик ЭКГ, таких как частота сердечных сокращений и вариабельность частоты сердечных сокращений; последовательные измерения QTc; продолжающийся прием лекарств, влияющих на QTc; и другие клинические факторы, которые могут влиять на относительную вероятность того, что у рассматриваемого пациента имеется риск развития Torsades de Pointes. Оптимальное использование «Правила половины RR» принимает несовершенство этого метода и поэтому стремится просто классифицировать интервал QTc в одну из 3 общих групп: 1) «Нормальный» QTc;2) «Удлиненный» QTc; или 3) «Пограничный» QTc. Вместо того, чтобы утверждать, что «если QTc составляет менее половины интервала RR, он не удлинен», - оптимальная формулировка этого «Практического правила» выглядит следующим образом: «Для того, чтобы QTc был удлинен, он должен быть явно более половины интервала RR». Если QTc составляет половину R-R - он может быть пограничным.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании правила половины RR при «ускоренных сердечных ритмах» (т. е. когда частота сердечных сокращений превышает 90–100 в минуту). «Правило» явно не должно использоваться для случаев, таких как на 1-й ЭКГ, показанной в этом сообщении, в котором частота сердечных сокращений составляет ~ 150 в минуту (и мне кажется, что «правило», вероятно, уже не следует использовать, когда частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту). И, как подчеркивается в этом сообщении, врачи должны осознавать трудности, возникающие при проблемных QTc при выраженной брадикардии.
С учетом этих оговорок - «Правило половины RR» прекрасно работает! Это позволяет мне быстро дать понять нашим слушателям, как быстро и точно распознать, к какой из 3 основных групп с наибольшей верооятностью относится данный пациент. Как подчеркивается в этом сообщении - когда более точное определение конкретного значения QTc является клинически важным для рассматриваемого случая - тогда специалисту необходимо более точно проверить полученное значение QTc.