Дискомфорт в груди. Выглядит очень скромно, но могло бы стать причиной катастрофы.

Оригинал: Chest discomfort. It looks very small but could have been a disaster.

Пациент лет 50, без предшествующего анамнеза сердечных заболеваний, но с анамнезом судорожных припадков, обратился в приемный покой с жалобами на чувство стеснения и давления в груди, 5/10, иррадиирующее в левую руку, продолжавшееся несколько часов. Он был из другого города и забыл взять с собой противосудорожные препараты. Он предположил, что причиной симптомов мог быть судорожный приступ…

Ему была записана следующая ЭКГ:

Интерпретация кардиолога:

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST [ПОДЪЕМ ST 0,05+ мВ]. ПОГРАНИЧНАЯ ЭКГ.

Что думаете вы?

В нижних отведениях наблюдается подъем сегмента ST < 1 мм, в основном в отведении III. В отведении aVL отмечается минимальная реципрокная депрессия сегмента ST. Отсутствие зубца S в отведениях III и aVF весьма диагностично (этот признак в отведениях V2-3 называется «деформацией терминального сегмента QRS» и является диагностическим признаком окклюзии ЛПНА в этих отведениях; он весьма показателен в других отведениях). Таким образом, эта ЭКГ практически является диагностической для нижнего ИМО.

Вот интерпретация ИИ модели ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Первоначальный балл составил 0,72 (шкала от 0 до 1,0, где значение > 0,50 означает положительный результат, от 0,30 до 0,50 — неопределенный). 0,72 соответствует специфичности ~98%, поэтому Queen of Hearts достаточно уверена в диагнозе.

К сожалению, эти изменения не были распознаны врачом, который первым оценивал ЭКГ, и пациент был помещен в зал ожидания.

Через 30 минут в зале ожидания была записана еще одна ЭКГ (неясно, была ли активная боль в груди во время этой ЭКГ):

Интерпретация кардиолога:

МИНИМАЛЬНОЕ ДЕПРЕССИЯ ST [ДЕПРЕССИЯ ST 0,025+ мВ]. ПОГРАНИЧНАЯ ЭКГ

Смит: Эта ЭКГ имеет те же данные, но более тонкие. Но тот факт, что имеются динамические изменения, делает первую еще более диагностической!

В этом случае Королева не обнаружила никаких признаков ИМО. Показатель составил 0,00. К сожалению, Королева не сравнивает серийные ЭКГ или старые (предыдущие) ЭКГ. Мы займемся этим в будущем.

Через 1,5 часа после прибытия первый анализ на высокочувствительный тропонин I показал слегка повышенный уровень — 48 нг/л. У пациента без предшествующего анамнеза сердечных заболеваний и с острым дискомфортом в грудной клетке это повышенное значение, даже если ЭКГ была нормальной, имело бы ОЧЕНЬ высокую положительную прогностическую ценность для острого инфаркта миокарда.

Через 2 часа после прибытия пациент был помещен в палату.

Одна из наших выпускниц-ординаторов подошла к пациенту, посмотрела на первую ЭКГ и сразу поняла, что это нижний ИМО. Каким-то образом она получила доступ к «Королева Червей» (его использование ограничено до одобрения FDA) и подтвердила диагноз.

Была активирована экстренная катетеризация.

Ангиограмма: тромб в устье/проксимальной части ЛПНА! Таким образом, это мог быть катастрофический случай.

ЛПНА: сосуд большого диаметра, обвивающий верхушку сердца («перегибающая ЛПНА»), с 90% стенозом (показатель TIMI не задокументирован, но артерия открыта) в устьевом/проксимальном сегменте и нечетко очерченным, размытым дефектом наполнения в области бифуркации D1.

Обнаружена недооцененная бляшка, распространяющаяся в левую главную коронарную артерию, и значительное количество бляшек в проксимальном отделе ЛПНА, а также свежий тромб, заполняющий большую часть просвета проксимального отдела ЛПНА, что убедительно свидетельствует об остром разрыве бляшки, а не о спонтанном расслоении коронарной артерии (СДКА).

Предполагаемой причиной инфаркта миокарда без подъема ST у пациента с динамическими изменениями на ЭКГ является разрыв бляшки в проксимальном отделе ЛПНА, что было подтверждено внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ).

Успешное ЧКВ устья и проксимального отдела ЛПНА с использованием стента с лекарственным покрытием Synergy XD размером 4,0 x 16 мм.

Перегибающая ЛПНА: это означает, что она перегибается через верхушку на нижнюю стенку, что объясняет изменения нижней стенки. Обычно при перегибающей ЛПНА наблюдаются изменения в апикальных отведениях V5 и V6, которые в данном случае отсутствуют.

Максимальное значение тропонина I = 1882 нг/л (это не пиковое значение; мы не знаем пикового уровня тропонина, который достаточно хорошо коррелирует с размером инфаркта). У большинства пациентов с ИМО с полной окклюзией по данным ангиографии пиковый уровень высокочувствительного тропонина I > 5000-10000 нг/л или пиковый уровень высокочувствительного тропонина T > 1000 нг/л, если используется именно такой анализ. При больших инфарктах пиковый уровень тропонина I > 25000-50000. При огромных инфарктах еще больше…

Эхокардиография:

Предполагаемая фракция выброса левого желудочка визуально оценивается в 50-55%. Нормальный размер полости левого желудочка и толщина стенки. Отсутствуют нарушения подвижности стенки. Похоже, что серьезных повреждений не было.

Через 2 дня:

Имеются едва заметные признаки реперфузии ЛПНА.

Уроки

• Хотя инфаркт оказался не очень большим, при наличии тромба в устье ЛПНА, который мог распространиться и привести к смерти в любой момент, риск был невероятно высок.
• Признаки ИМО могут быть невероятно тонкими. Королева Червей может помочь вам их выявить.
• Иногда признаки ИМО вообще не видны на ЭКГ. Но постоянная боль в груди (как у этого пациента) и повышенный уровень тропонина без веских причин являются показанием для катетеризации сердца.
• Нижний ИМО может быть вызван тромбом в ЛПНА, особенно если ЛПНА заходит на нижнюю стенку.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я просматривал сегодняшний случай, я подумал: «Весьма вероятно, что это тонкий ИМО, который не распознает ни один врач, все еще «застрявший» в парадигме ИМпST, — но нам может понадобиться повторная ЭКГ, чтобы это доказать!».

• Для ясности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые две записи из сегодняшнего случая.

==================================

Первоначальная ЭКГ на Рисунке 1…

Сегодняшний пациент — мужчина лет 50, поступивший в отделение неотложной помощи с новой болью в груди.

• Подчеркну: Приведенный выше краткий анамнез сразу же относит этого пациента к группе повышенного риска развития острого события. По определению, это значительно увеличивает вероятность того, что незначительные изменения на ЭКГ могут быть значимыми.
• Ритм синусовый, около 85 в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Мое внимание сразу же привлекло отведение V3 (внутри красного прямоугольника). Как мы неоднократно подчеркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, отведения V2 и V3 обычно демонстрируют небольшое плавное повышение сегмента ST. Поэтому у взрослого с недавно возникшей болью в груди уплощение ST-T, которое мы видим в отведении V3, является явно патологическим (особенно учитывая, что единственными грудными отведениями, демонстрирующими уплощение сегмента ST на этой записи, являются отведения V2 и V3!).
• Хотя в отведении V2 наблюдается небольшой косовосходящий сегмент ST, подъема сегмента ST нет. Взятые вместе у этого пациента с новой болью в груди — обнаружение уплощения сегмента ST в грудных отведениях, ограниченное здесь отведениями V2 и V3, — вызывают серьезные подозрения на острый задний ИМО.
• По принципу «соседних» отведений: учитывая аномальный вид ST-T в отведениях V2, V3, я предположил, что начало сегмента ST в соседнем отведении V4 аномально выпрямлено (и именно отведения V2, V3, V4, как правило, демонстрируют наибольшее выпрямление сегмента ST, если не его депрессию, при острых задних ИМО).

Далее мой взгляд «зацепился» за нижние отведения:

• Из-за общего кровоснабжения задней и нижней стенок левого желудочка (через правую коронарную артерию и/или левую огибающую артерию) — подозрительные изменения ST-T в нижних отведениях подтверждают, что любые отклонения в отведениях V2, V3 и/или V4 действительно указывают на продолжающийся инфаркт миокарда в нижне-задней области.
• При внимательном рассмотрении ЭКГ №1 — в каждом из нижних отведений наблюдается едва заметная, но реальная элевация сегмента ST. В подтверждение этого наблюдения в отведениях II, III, aVF — хорошо заметно уплощение сегмента ST с небольшим снижением сегмента ST в отведении aVL, которое я интерпретировал как реципрокное изменение (синяя стрелка в отведении aVL).

ВЫВОД: Вышеуказанные изменения ST-T являются едва заметными! (и почти наверняка будут пропущены любым врачом, все еще «застрявшим» в устаревшей парадигме инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST). НО, у этого мужчины пятидесяти лет с недавно возникшей болью в груди — описанные выше аномальные изменения ST-T в 7/12 отведений указывают на продолжающуюся нижне-заднюю окклюзионную ишемию миокарда, пока не будет доказано обратное.

• Почти наверняка потребуется катетеризация сердца, которую нужно выполнить как можно скорее, хотя для того, чтобы убедить интервенциониста в необходимости катетеризации, могут потребоваться дополнительные доказательства (например, повторная ЭКГ, выполненная в течение 10-30 минут).

==================================

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

Повторная ЭКГ на Рисунке 1…

Как я регулярно подчеркиваю в случаях, представленных в блоге об ЭКГ, простой метод сравнения бок о бок является наиболее эффективным по времени способом выявления тонких различий в серийных ЭКГ.

• Применяя этот метод, показанный на рисунке 1, можно оценить следующие «динамические» изменения ST-T, которые мы видим на повторной ЭКГ, записанной через 30 минут после ЭКГ № 1, не более чем за 10 секунд сравнения:
• Улучшение незначительного острейшего подъема сегмента ST, присутствовавшего на первоначальной записи.
• Некоторое восстановление ожидаемого плавного подъема сегмента ST в отведениях V2, V3, V4 — с более нормальным видом положительного зубца T на повторной записи.
• Новое уплощение сегмента ST с небольшим снижением в боковых грудных отведениях ЭКГ № 2.

ВЫВОД: Любые сомнения, которые могли возникнуть у интервенциониста после просмотра ЭКГ № 1, должны исчезнуть после просмотра вышеуказанных «динамических» изменений ST-T на повторной ЭКГ.

• Меня удивило расположение «виновного» сосуда в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) в сегодняшнем случае. Тем не менее, это никоим образом не уменьшает обоснованность необходимости незамедлительной катетеризации с ЧКВ на основании ЭКГ № 1, а также устраняет любые сомнения, исходя из ЭКГ № 2.