Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Сообщение Смита и Мейерса. Оригинал: How does acute left main occlusion present on the ECG?

Сэм Гали недавно спрашивал меня (Смит):
«Стив, приводит ли *окклюзия* левой главной коронарной артерии (реальная, с трансмуральной ишемией) к депрессии ST или подъему ST в aVR?»

Смит и Мейерс отвечают:
Во-первых, окклюзия левой главной (далее «ствол») редко встречается при оказании неотложной помощи, потому что большинство из пациентов умирает, прежде чем им записывают 12 отведений ЭКГ.

Но если они действительно поступают в лечебное учреждение:
Очень распространенная картина диффузной депрессии ST с реципрокной элевацией ST в aVR НЕ связано с окклюзией ствола, хотя может быть связана с субтотальной окклюзией левой главной артерии, гораздо чаще такая картина выявляется при не-ОКС состояниях, особенно ишемии спроса. В этих случаях элевация ST в aVR всегда взаимно обратно к распространенной депрессии ST вследствие субэндокардиальной ишемии в других местах (вектор депрессии ST направлен к II и V5).

Полная окклюзия ствола может приводить как к элевации ST так и к депрессии ST в aVR.

Когда полная окклюзия ствола приводит к элевации ST в aVR, ВСЕГДА есть элевация ST в других отведениях, что делает ИМпST очевидным; другими словами, элевация ST никогда не ограничивается только aVR, наоборот, такая элевация является частью массивного и обычно очевидного ИМпST.
Визуальная картина может быть или не быть уникальной для окклюзии левой главной. Иногда полная окклюзия ПМЖВ демонстрирует на ЭКГ схожесть с некоторыми вариантами окклюзии левой главной. Хотя всегда это явные массивные ИМпST.

Хочу повторить наиболее важную часть, имеющую отношение к вашему вопросу: окклюзия ствола не дает изолированной элевавации ST в aVR. В зависимости от того, куда на ЭКГ направлен вектор элевации ST при окклюзии ствола, может быть либо элевация ST, либо депрессия ST, либо в aVR не будет ни того и ни другого, а кроме того, в таких случаях отведение aVR не бывает важной частью интерпретации ЭКГ.

Ниже приведены 6 разных случаев истинной полной левой главной окклюзии без коллатерального кровообращения:

3 с элевацией ST в AVR
1 не имеет смещения ST в aVR
2 демонстрируют депрессию ST в aVR

При окклюзии левой главной ЭКГ может меняться по разному. Я хочу пояснить:
Во-первых, вы не знаете наверняка, каково было состояние артерии во время регистрации ЭКГ.
Артерия могла быть (едва) открыта, но закрылась к ангиографии.
Тем не менее, ожидается, что полная окклюзия левой главной будет приводить к субэпикардиальной ишемии (элевации ST) в следующих зонах миокарда:
1. Передние из-за ПМЖВ (элевация ST в V2-V4, возможно V5, V6)
2. Боковые (влево), обусловлено:

2а. D1 (элевация ST I, aVL, V5, V6) и

2b. Огибающая (элевация ST в I, aVL V4-V6)

3. Перегородка (справа) от ПМЖВ (элевация ST в aVR, V1, депрессия ST в V4-V6)Эта депрессия ST может нивелировать или обратить элевацию ST в V1 и aVR !!!
4. Задние (из-за вовлечения бассейна огибающей) (депрессия ST в передних отведениях)Эта депрессия ST может нивелировать элевацию ST в передних отведениях!
5. Базальные - из-за ишемии основания сердца (элевация ST в V1, aVL, aVR)
Что может привести к депрессии ST в нижних отведениях

Каждый вектор ST может давать разный вклад у разных пациентов. Они будут складываться в разной степени, что приводит к различным вариантам ЭКГ.
Далее, я перепечатал раздел о aVR из моей статьи по ЭКГ при ОКС из Канадского журнала кардиологии: New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department

Случай 1

Крис Монди, ординатор неотложной медицинской помощи Ньюарк Бет Исраэль прислал этот случай 100% окклюзии левой главной. Его комментарии/вопросы вставлены под ЭКГ.

У 50-летней женщины была 3-дневная перемежающаяся боль в груди, которая усилилась в день поступления, с потоотделением и иррадиацией в левую рукиу, а также с болями в животе.

Это ее ЭКГ:

Очевидный ИМпST, но какая артерия?
Элевация ST в aVR.
Была выполнена ургентная ангиография и обнаружена 100% окклюзия левой главной (ствола).

Комментарии / вопросы Криса:

«Каждый» случай подъема ST в aVR », который я когда-либо видел, был связан с многососудистой недостаточностью или ишемией спроса / глобальной субэндокардиальной ишемией, вторичной к некоторому основному заболеванию - сепсису / повышенной метаболической потребности».
«Мой вопрос таков: нас учат, что элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST может указывать на поражение левой главной».

Смит: это мнение неверно; см. этот пост:  ST Elevation in Lead aVR, with diffuse ST depression, does not represent left main occlusion.

«В моем случае выше действительно есть значительная элевация ST в aVR, а также и в V1, есть также элевация ST в aVL и V2, которые, кажется, нарушают мнение о «диффузной элевации ST».... Почему мы не видим боковой элевации ST при классической «элевации ST в aVR, и диффузной депрессии ST»? Если поражение настолько проксимально, разве мы не ожидаем увидеть боковую элевацию ST вместо депрессии ST в боковых отведениях?»

Ответ Смита к этому случаю: «Неудивительно, что эта ЭКГ была у пациента с острой окклюзией ствола» и я отправил ему приведенное выше объяснение вектора ST.

Случай 2

Вот еще одна доказанная окклюзия левой главной у молодой женщины, у которой внезапно развился отек легких и была зарегистрирована эта ЭКГ, затем произошла остановка сердца, она была реанимирована после 30 минут СЛР:

• В этом случае имеется синусовая тахикардия с БПНПГ и блокадой передней ветви, а также элевация ST в V2-V6, как и в I, aVL
• Такую картину можно также часто видеть при окклюзии ПМЖВ.
• У нее была доказанная 100% окклюзия левой главной артерии.
• Нет смещения ST в AVR

См. Эту статью Widimsky et al., которая демонстрирует высокую связь БПНПГ, особенно и с блокадой передней ветви, с окклюзией ПМЖВ. Кроме того, среди 35 пациентов с острой окклюзией левой главной коронарной артерии, 9 имели БПНПГ (в основном в сочетании с блокадой левой передней ветви) на ЭКГ при поступлении.

Случай 3

Вот еще одна окклюзия левой главной:

• Депрессия ST в aVR.

И с красными линиями, указывающими на окончание QRS:

Депрессия ST в aVR.

Случай 4

Вот еще одна 100% окклюзия ствола, которую предоставил Рохин Фрэнсис из Medlife Crisis: "Shark fin" ECG in I, aVL, V4 and V5. Which artery? Hint: patient is in shock and was put on ECMO.

• Депрессия ST в aVR.

Вот ангиограмма из этого случая:

• • Тромб в левой главной (LMCA)
  • ПМЖВ (LAD)
  • Огибающая (Cx)
  • Корень аорты (aortic root)

Случай 5

Вот 95% поражение левой главной с кровотоком TIMI-1: A Hybrid of de Winter's T-waves and Diffuse Subendocardial Ischemia: Left Main Ischemia

• Элевация ST в aVR.
• Но это немного другая ситуация: есть некоторый минимальный кровоток, что вы можете видеть на ангиограмме ниже. И, таким образом, это гибрид зубцов T deWinter и диффузной субэндокардиальной ишемии.

Вот ангиограмма:

Черные стрелки указывают на чрезвычайно суженый участок левой главной, красная стрелка - ПМЖВ с кровотоком, желтая стрелка - огибающая с кровотоком.

Случай 6

Остерегайтесь стенокардии crescendo у пациента с известной КБС: Beware crescendo angina in patient with known CAD

Элевация ST в aVR.

Случай 7

Еще случай окклюзии левой главной, но имеется картина субэндокардиальной ишемии. Почему?

• Это была 100% острая окклюзия ствола.

Эта ЭКГ противоречит моим принципам, согласно которым, диффузная депрессия ST с реципрокной депрессией ST в aVR НЕ наблюдается при полной окклюзии.
Все же, почему?

Ниже ангиограмма.

Вы можете увидеть, что имеется коллатеральный кровоток из ПКА.

• Левая главная действительно на 100% закрыта.

Но ангиограмма ПКА показывает, что существуют коллатерали из ПКА, обеспечивающие субэпикардиальный кровоток на других территориях:

• Весь кровоток в верхнем правом углу идет из ПКА на территорию ПМЖВ.

Вот выдержки из статьи Стива Смита в Канадском журнале кардиологии:

Новое понимание использования 12-отведений электрокардиограммы для диагностики острого инфаркта миокарда в отделении неотложной помощи: New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department.

Отведение aVR при острых коронарных синдромах (61)

Многие эксперты считают, что ЭКГ-картина элевации ST в aVR с диффузной депрессией ST в других отведениях (называемая здесь «морфология элевации ST в aVR») является репрезентативной для ИМО вследствие окклюзии левой главной артерии (ствола). (7) Рекомендации ACC / AHA STEMI 2013 года считают это «эквивалентом ИМпST», когда тромболитическая терапия не противопоказана (уровень доказательности B, особый класс рекомендаций отсутствует). (16) Однако эти выводы основаны на исследованиях, в которых поражения левой главной не были истинными субтотальными или с полной окклюзией (т. е. кровоток TIMI 0/1). (61,62) Интервенционное сообщество определяет окклюзионное поражение левой главной как> 50% по оценке фракционного резерва кровотока или ≥75% стеноз, (63), но срочное или неотложное вмешательство при поражениях, не соответствующих этим порогам, обязательно, только если оно является тромботическим и у пациента наблюдаются рефрактерная ишемическая симптоматика (т.е. не устраняется нитратами, антиагрегантной и антитромботической терапией). (См. 3 примера в приложении: Рисунок S7a, S7b и S7c). Хотя почти половине пациентов с элевацией ST ≥1 мм в aVR из-за ОКС потребуется операция по шунтированию коронарной артерии для реваскуляризации, (61) инфарктная артерия часто не является левой главной, а скорее ПМЖВ или тяжелым поражением трех сосудов. Что еще более важно, такие изменения ЭКГ часто связаны с неокклюзионной этиологией (например, исходная ГЛЖ, ишемия спроса, вторичная по отношению к дыхательной недостаточности, стеноз аорты, геморрагический шок). Knotts et al. обнаружили, что только у 23% пациентов с изменениями в виде элевации ST aVR  было какое-либо поражение ствола (определяемое как ≥ 50% стеноз). Только 28% пациентов имели ОКС любого сосуда, и из этих пациентов левая главная была виновником только в 49% (14% всех случаев). (56) Это была исходная ЭКГ почти для 62% пациентов, обычно из-за ГЛЖ.

Таким образом, ряд обзоров экспертов подчеркивают низкую специфичность изменений в виде элевации ST в aVR, предпочитая обозначать ее как периферическую субэндокардиальную ишемию; при этом синдроме элевация ST в aVR является реципрокной, т.е. обратной к вектору депрессии ST в направлении отведений II и V5. (8,10,61) Морфология элевации  ST aVR также не чувствительна и к ИМО при поражении левой главной. С другой стороны, передний ИМпST с сопутствующей новой блокадой правой ножки пучка Гиса и блокадой левой передней ветви может серьезно наводить на мысль об ИМО при окклюзии ствола. (64 65) (см. Пример 12 отведения в приложении: Рисунок S8). Следует еще раз подчеркнуть, что в реальности, инфаркты при поражении левой главной (т. е. кровотоком TIMI 0) редко встречаются при оказании неотложной коронарной помощи, поскольку большинство либо умирает до поступления, либо распознается клинически вследствие наличия кардиогенного шока. Таким образом, сообщенные особенности для ИМО при поражении стола элевации ST в aVR приводят к очень низким положительным прогностическим значениям. Из тех, кто все-таки попадает в кардиологию, многие из поступают с чистой элевацией ST (65, 64, 61). ACC / AHA заявляет, что тромболитики не противопоказаны при диффузной депрессии ST, «ассоциированной» с элевацией ST в aVR. Учитывая низкую специфичность этого паттерна для ИМО вследствие окклюзии левой главной, мы предполагаем, что тромболитики следует рассматривать только для пациентов с глубокой депрессией ST, которая явно обусловлена ​​ОКС, невосприимчива ко всем другим медицинским методам ведения и только тогда, когда ЧКВ  полностью недоступно.

Отведение aVR при ИМпST

У некоторых пациентов, ЭКГ которых уже соответствуют общепринятым критериям ИМпST, также может быть элевация ST в aVR. Такая находкане меняет необходимости проводить неотложную реперфузию, хотя может свидетельствовать о худшем прогнозе. (61,66) У пациента с иной диагностической элевацией ST, дополнительная элевация ST в aVR не указывает на ИМ вследствие поражения ствола и не помогает в диагностике инфарктной артерии или места окклюзии. (67) Менее 3% передних ИМпST являются стволовыми (т.е. вследствие поражения левой главной), а большинство из них диагностируются клинически из-за кардиогенного шока (68, 69).

Ссылки

7. Rokos IC, French WJ, Mattu A, et al. Appropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-making for acute STelevation myocardial infarction. American heart journal 2010;160:995-1003, .e1-8.
16. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology 2013;61:e78-140.
61. Smith SW. Updates on the Electrocardiogram in Acute Coronary Syndromes. Current Emergency and Hospital Medicine Reports 2013;1:43-52.
62. Jong GP, Ma T, Chou P, Shyu MY, Tseng WK, Chang TC. Reciprocal changes in 12-lead electrocardiography can predict left main coronary artery lesion in patients with acute myocardial infarction. International heart journal 2006;47:13-20.
63. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. The New England journal of medicine 2016;375:2223-35.
64. Fiol M, Carrillo A, Rodriguez A, Pascual M, Bethencourt A, Bayes de Luna A. Electrocardiographic changes of ST-elevation myocardial infarction in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation: differential diagnosis and clinical considerations. J Electrocardiol 2012;45:487-90.
65. Widimsky P, Rohac F, Stasek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? European heart journal 2012;33:86-95.
66. Kukla P, Bryniarski L, Dudek D, Krolikowski T, Kawecka Jaszcz K. Prognostic significance of ST segment changes in lead aVR in patients with acute inferior myocardial infarction with ST segment elevation. Kardiologia polska 2012;70:111-8.
67. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, et al. An early and simple predictor of severe left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. The American journal of cardiology 2011;107:495-500.
68. Zoghbi GJ, Misra VK, Brott BC, et al. ST Elevation Myocardial Infarction Due To LEFT Main Culprit Lesions: Percutaneous Coronary Intervention Outcomes. Journal of the American College of Cardiology 2010;55:A183.E1712.
69. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion. Heart (British Cardiac Society) 2004;90:1059-60.