Блог по клинической электрофизиологии: После остановки сердца - плавник акулы: вы понимаете, что говорит Вам ЭКГ?

понедельник, 22 ноября 2021 г.

После остановки сердца - плавник акулы: вы понимаете, что говорит Вам ЭКГ?

Случай представлен доктором Дэрилом Уильямсом, описан Пенделлом Мейерсом, рецензирован Смитом и Брейси: Shark fin post arrest: do you understand the ECG?

Врач нечаянно стал свидетелем того, как мужчина средних лет или немножко старше внезапно потерял сознание во время прогулки, очень близко к больнице. Врач немедленно начал СЛР и вызвал скорую помощь. Скорая помощь прибыла быстро и обнаружила, что у пациента имеется фибрилляция желудочков. После нескольких разрядов у пациента восстановилось собственное кровообращение.

Примерно через минуту после доставки его в отделение неотложной помощи у него снова развилась фибрилляция желудочков и он немедленно был дефибриллирован с восстановлением синусового ритма.

Для врачей отделения неотложной помощи оказалась доступной его ЭКГ на фоне самостоятельного кровообращения во время первоначального восстановления деятельности сердца:

Вот его ЭКГ в неотложке:

Что вы думаете?

Обе ЭКГ, приведенные выше, показывают БПНПГ + БПВЛН с массивной конкордантной элевацией ST в отведениях V2-V6, а также I и aVL. Имеется морфология «Плавника акулы» (также известная как «гигантский зубец R» или «лямбда-волна»), при которой широкий комплекс QRS, кажется, сливается с массивной элевацией ST, вызывая путаницу относительно того, где на самом деле находится точка J, а где заканчивается QRS и начинается сегмент ST. Этот паттерн является диагностическим по крайней мере для окклюзии ПМЖВ (которая, конечно, кровоснабжает переднюю и боковую стенки, а также правую ножку и переднюю ветвь левой), но с учетом того, насколько серьезны изменения даже в высокой боковой стенке, окклюзия может быть даже более проксимальной, например - в левой главной. Этот паттерн чаще наблюдается при окклюзии ПМЖВ просто потому, что полная окклюзия левой главной встречается редко, вероятно, потому, что такие пациенты редко живут достаточно долго, чтобы им была записана ЭКГ и/или выполнена ангиограмма.

На 2-й ЭКГ выше я красными вертикальными линиями отметил точки J.

Мне прислали приведенные выше ЭКГ без клинической информации, и я ответил: «Должна быть полная окклюзия огромной ПМЖВ или теоретически даже окклюзия левой главной».

Пациента немедленно подняли в рентгеноперационную. В это время у пациента было стабильное самостоятельное кровообращение, он был интубирован, а прессоры не потребовались.

ФВ ЛЖ была оценена в 20%. Для гемодинамической поддержки была установлена Импелла.

Ангиограмма

Острое тромботическое поражение дистального сегмента левой главной коронарной артерии и проксимального отдела ПМЖВ со стенозом 80%, сохранявшегося во время ангиограммы. Стеноз проксимального отдела D1 составлял 80-90%, а промежуточной ветви - 90%. Не совсем ясно, были ли они также тромботического характера вследствие поражения левой главной, но, вероятно, все они являются частью одного и того же острого виновника из левой главной или нисходящего потока тромботических масс.

Было умеренное диффузное (не определенная количественно) поражение огибающей, в других артериях - никаких признаков ИБС.

Как и было понятно на основании возможности восстановить самостоятельную работу сердца, во время катетеризации полной окклюзии выявлено НЕ было. В каждом сосуде дистально имелся поток.

Для пациента, который перенес остановку сердца с рецидивирующей или рефрактерной ФЖ из-за окклюзии левой главной артерии, очень маловероятно получить стабильное восстановление собственного кровообращения, если артерия хотя бы немного не «приоткроется». Что мы здесь и видим. Приведенная ниже ЭКГ после катетеризации подтверждает реперфузию, включая разрешение БПНПГ и БПВЛН:

Фактически, теперь картина напоминает немного странную блокаду левой ножки, немного странную потому, что в I и aVL не полностью положительный QRS.

Исходный современный тропонин Т составлял 11 нг/мл (референсный диапазон менее 0,1 нг/мл). Тропонин повысился до 210 нг/мл, но дальнейшие измерения не проводились, поэтому пик тропонина не был оценен.

У долго и сложно лечился в отделении интенсивной терапии. МРТ головного мозга показала множественные области ограниченного диффузного и острого инфаркта головного мозга, соответствующих гипоксической энцефалопатии. Несмотря на идеальные условия для остановки сердца (немедленная профессиональная СЛР, рядом с больницей, быстрое время отклика, кажущееся нулевое время отсутствия кровотока и агрессивная немедленная ангиография/ЧКВ), казалось, что будет, минимальная степень необратимого неврологического повреждения, но серьезность еще предстоит определить.

Баллы обучения

Если вы хотите иметь возможность диагностировать самые серьезные ИМО, подобные этому, Вы должны понимать морфологию «плавника акулы» и тот факт, что ПМЖВ кровоснабжает правую ножку пучка Гиса и левую переднюю его ветвь! Критерии ИМпST здесь не применимы, и многие врачи вообще не понимают, где следует измерять сегмент ST.

В этом случае мы видим, что в отведении aVR имеется депрессия ST и инверсия T, а НЕ подъем ST. Это потому, что aVR просто показывает реципрокные изменения во многих других отведениях, которые ориентированы в противоположном направлении. При широко распространенной элевации ST во многих левых отведениях неизбежно, что отведение aVR должно демонстрировать реципрокную депрессию ST. Если бы во время этих ЭКГ была лучшая коронарная перфузия и большее коллатерального кровообращения, то вместо переднебокового ИМО мы могли бы увидеть картину диффузной субэндокардиальной ишемии с диффузной депрессией ST и реципрокной элевацией ST в aVR. Ключ в том, что в aVR не бывает первичных нарушений. Я учу, что «aVR» обозначает отведение «Абсолютно Всех Реципрокное», потому что оно показывает усредненные реципрокные изменения всех других отведений из 12, которые в основном ориентированы в как бы сообща противоположно отведению aVR.

Иногда даже при самых благоприятных условиях неврологический исход остановки сердца может нивелировать способность сердца к спасению.

Некоторые из наиболее тяжелых ПМЖВ или окклюзии левой основной артерии проявляются острой БПНПГ и БПВЛН, и эти изменения указываю на наивысший риск острой фибрилляции желудочков, острого кардиогенного шока и самой высокой внутрибольничной летальности, что было подтверждено в исследовании Widimsky et al. (госпитальная летальность составила 18,8% от ОИМ только на фоне новой БПНПГ). Кроме того, БПНПГ и БПВЛН затрудняют распознавание точки J и элевации ST и с большей вероятностью могут быть неправильно истолкованы (когда QRS широкий, точка J будет скрыта!). После успешной и своевременной реперфузии у пациента может восстановиться функция ранее ишемизированных или оглушенных проводящих путей.

Widimsky PW, Rohác F, Stásek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J. 2012;33(1):86–95.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21890488/