Клинический разбор: Что это за тахикардия с широкими комплексами?

Сегодня - клинический разбор от Кена: ECG Blog #263 (13a) — What is this WCT?

Пациент - мужчина средних лет с клапанной патологией сердца в анамнезе, который обратился в отделение неотложной помощи с ЭКГ, показанной на рисунке 1. На момент записи этой ЭКГ пациент был гемодинамически стабильным.

• КАК бы вы интерпретировали эту запись?
• Если ритм ЖТ, то что бы вы сделали?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ, записанная при поступлении в отделение неотложной помощи у мужчины среднего возраста с пороком сердца. Он был гемодинамически стабильным (см. текст).

МОЙ подход к диагностике ритма на рисунке 1

Нам сообщили, что в момент регистрации этой ЭКГ пациент был гемодинамически стабильным. Следовательно, по определению - у нас есть хотя бы немного времени, чтобы оценить ритм, прежде чем принимать решение о лечении. Я предпочитаю систематический подход (см. здесь).

• Что ритма: ритм на сегодняшней записи - регулярный - с широким QRS и частотой ~ 180 в минуту.
• Синусовые зубцы P отсутствуют (нет синусовых зубцов P, которые можно было бы «связать» с QRS). Тем не менее, может быть ретроградная предсердная активность (см. ниже).
• Следовательно, имеется регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой ~ 180 в минуту, без явных признаков синусовых зубцов P.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ дифференциальной диагностики

• После того, как вы быстро осмотрели своего пациента, чтобы убедиться, что он/она гемодинамически стабилен/а (и не нуждается в немедленной синхронизированной кардиоверсии), вам потребуется не больше ~ 10 секунд, чтобы проработать ответы, которые я даю на вышеизложенные 3 пункта, с заключением, что ритм - регулярная тахикардия с широкими комплексами.
• Статистически - 80-90% всех регулярных ритмов с широкими комплексами без четких признаков синусовых зубцов P окажутся ЖT (желудочковая тахикардия). В результате - всегда следует предполагать, что ритм является ЖТ, пока не будет доказано обратное. Тем не менее, поскольку пациент в этом случае гемодинамически стабилен, разумно более внимательно изучить ритм, чтобы увидеть, могут ли присутствовать дополнительные ключи, которые помогут в дальнейшем дифференциальном диагнозе.
• ЕСЛИ в любой момент во время диагностического процесса гемодинамический статус вашего пациента ухудшится - будьте готовы немедленно провести кардиоверсию! Понятно, что для того, чтобы это понять - «Вы должны быть там». Но, прочитав этот случай в том виде, в каком он был мне представлен, я захотел рассмотреть эту запись поближе.

Морфология QRS

• Хотя и верно, что подавляющее большинство регулярных ритмов с широкими комплексами без синусовых зубцов P окажется ЖТ, 10-20% таких ритмов не будут ЖТ. Обнаружение морфологии QRS, типичной для наджелудочковой проводимости, значительно увеличивает вероятность того, что либо ранее существовавшая внутрижелудочковая блокада (блокада ножек пучка Гиса), либо аберрантная проводимость являются причиной тахикардии с широкими комплексами!
• Я выделил КРАСНЫМ цветом несколько КЛЮЧЕВЫХ особенностей морфологии QRS в сегодняшнем случае (Рисунок 2). «Итог» (см. рисунок 5 в ПРИЛОЖЕНИИ ниже!) - морфология QRS для регулярного ритма с широкими комплексами, показанного на рисунке 2, убедительно указывает на суправентрикулярную этиологию с проведением по типу БПНПГ (блокада правой ножки), потому что: i) в отведении V1 имеется комплекс rSR' с небольшим, но реальным начальным положительным отклонением (зубец r), а зубец S в отведении V1 спускается ниже изолинии с конечным, более высоким правым положительным отклонением в виде правого «уха кролика»; ii) В боковых отведениях I и V6 имеются широкие терминальные зубцы S, что соответствует проводимости в виде БПНПГ; iii) в каждом из боковых отведений имеются тонкие (быстро поднимающиеся) и довольно высокие начальные зубцы R (т. е. отведения I, aVL, V4, V5, V6), тогда как ЖT имеет тенденцию проявлять более медленное начальное отклонение QRS; и, iv) В дополнение к типичной морфологии по типу БПНПГ - преимущественно отрицательное отклонение QRS в каждом из нижних отведений типично для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН).
• КЛЮЧЕВОЙ момент: хотя, безусловно, все еще возможно, что регулярная тахикардия с широкими комплексами на Рисунке 2 является следствием фасцикулярной ЖТ, вышеупомянутые морфологические особенности в пользу наджелудочковой проводимости значительно снижают статистическую вероятность ЖТ с 80-90% до гораздо более низкого значения. Размышления: Хотя я серьезно подозревал, что ритм в сегодняшнем случае был не ЖТ, я полностью признаю, что не был уверен на 100%.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Важно понимать клиническую реальность, когда вам необходимо начать лечение, вы часто на тот момент не будете знать наверняка этиологию тахикардии с широкими комплексами. Это нормально. В таких случаях - начните лечение, основываясь на своем лучшем предположении относительно того, какой, по вашему мнению, ритм.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Трудно «предугадать» какой-либо из ряда потенциальных терапевтических вариантов, которые могут быть выбраны для сегодняшнего случая. Проще говоря, существует несколько потенциально подходящих препаратов, которые можно было бы попробовать на начальном этапе. Тем не менее, ЕСЛИ ваш основной дифференциальный диагноз распределен между между фасцикулярной ЖТ и СВТ либо с уже существующей блокадой ножек, либо с аберрантной проводимостью, нужно понимать, что внутривенное введение верапамила (и/или дилтиазема) имеет хороший шанс эффективно контролировать любую из этих диагностических возможностей.

Рисунок 2: Я отметил ключевые особенности сегодняшнего случая (см. текст).

Быстрая оценка частоты ритма

Как быстро вы нашли, что частота этой тахикардии с широкими комплексами (рисунок 2) - 180 в минуту? Причина, по которой важна точная оценка частоты сердечных сокращений, заключается в том, что этиология различных ритмов СВТ часто определяется частотой сердечных сокращений.

• На рисунке 2 показано использование метода «Целых квадратов» для быстрой оценки частоты сердечных сокращений. Для записи 3 комплексов (КРАСНЫЕ числа) требуется примерно 5 целых больших квадратов (СИНИЕ числа в отведении V1 на Рисунке 2). Следовательно - 1/3 частоты составляет ~ 300 ÷ 5 = 60 в мин, а частота = 60 X 3 ~ 180 в мин. Примечание 1: Практикуясь - вы сможете точно оценить частоту тахикардии менее чем за 5 секунд! Примечание 2: возьмите не 300, а 600 для скорости 50 в мин!

Имеется на представленной ЭКГ предсердная активность?

На рисунке 2 не видны нормальные синусовые зубцы P, потому что мы не видим четко выраженного положительного зубца P в отведении II. Но есть предположение о возможных ретроградных зубцах P в нескольких отведениях (голубые стрелки в отведениях III, aVL и aVF на рисунке 2). Тот факт, что рассматриваемые отклонения кажутся отрицательными в 2 нижних отведениях, согласуется с ретроградной проводимостью.

• Как бы ни была интересна возможность ретроградной предсердной проводимости, я не был уверен, что эта находка - «реальна». Это связано с тем, что некоторые из других отведений, которые обычно демонстрируют ретроградную активность предсердий, не указывают ни на какие отклонения, согласующегося с этой гипотезой (т. е. я не нашел ничего, указывающего на ретроградные зубцы P в отведениях II, aVR и V1).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Даже ЕСЛИ светло-синие стрелки на Рисунке 2 действительно указывают на ретроградную предсердную проводимость - это не помогает в нашем дифференциальном диагнозе, потому как ритм ЖТ, так и reentry-СВТ могут демонстрировать ретроградную проводимость 1:1. Желательно, чтобы при ЖT определялась активность предсердий во время ритма тахикардии с широкими комплексами только в виде АВ-диссоциации.

ПОЧЕМУ в длинном отведении II меняется морфология QRS?

Вы заметили постоянное изменение морфологии QRS в длинной полосе ритма II отведения на Рисунке 2? Хотя в других отведениях также наблюдается вариабельность морфологии QRS, но гораздо меньшая, нельзя отрицать изменения морфологии QRS буквально между соседними комплексами, которую мы видим в длинной полосе ритма II отведения! Этому изменению есть несколько возможных объяснений:

• Изменения в морфологии QRS могут быть результатом дыхательных движений, усиление которых часто наблюдаются у пациентов с острыми заболеваниями (особенно если у них тахикардия и/или одышка).
• Основное различие в морфологии QRS, которое мы видим в длинной полосе ритма II отведения, связано с глубиной зубца S. Возможно, имеется интермиттирующее проведение по передней ветви левой ножки?
• Изменение морфологии QRS может отражать электрическую альтернацию! В поддержку этой теории говорит то, что зубцы Т также различаются по морфологии на протяжении длинной полосы ритма II отведения. Хотя в большинстве случаев электрической альтернации, которые я видел, вариации между комплексами проявляются в виде периодики 2:1, возможны и другие повторяющиеся соотношения (например, 3: 1, 4: 1 и т. д.), И это, похоже, имеет место на рисунке 2.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Без дополнительного мониторинга ЭКГ (особенно в моменты во время и сразу после восстановления синусового ритма) - трудно доказать, что изменение морфологии QRS и зубца T, очевидное в длинном отведении II на рисунке 2, представляет собой электрическую альтернацию. Причина, по которой распознавание электрической альтернации может быть полезно в диагностике тахиаритмий - это то, что это открытие больше соответствует reentry в АВ-узле как механизму (особенно повторному входу в АВ-узле с участием дополнительного пути). Тем не менее, с электрической альтернацией бывает связан ряд других (не связанных с аритмией) клинических состояний - и - среди аритмий, электрическая альтернация иногда наблюдались при мономорфной ЖТ, - так что это явление не обязательно является диагностическим признаком СВТ определенной этиологии.

Дальнейшее развитие клинической ситуации

Клиническое течение сегодняшнего случая было сложным и включало назначение ряда лекарств (например, аденозина, амиодарона, дилтиазема, пропафенона). В конечном итоге - пациенту провели кардиоверсию. ЭКГ после восстановления синусового ритма показана на рисунке 3.

• ВОПРОС: Какие выводы можно сделать на основании рисунка 3 об этиологии регулярной тахикардии с широкими комплексами, выявленной на ЭКГ при поступлении?

Рисунок 3: Сравнение первоначальной ЭКГ (= ЭКГ №1) с записью записи после восстановления ритма (= ЭКГ №2).

ОТВЕТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Запись после восстановления ритма на рисунке 3 показывает синусовую брадикардию с удлиненным интервалом PR (~ 0,34 с), скорее всего, вторичному по отношению к антиаритмическим препаратам, необходимым для контроля тахикардии.

• При принятии долгосрочных решений о приеме антиаритмических препаратов необходимо тщательно контролировать найденную продолжительность интервала PR.
• Морфология QRS при синусовом ритме (т.е. на ЭКГ № 2) идентична морфологии QRS при тахикардии с широкими комплексами (на ЭКГ № 1). В частности, в отведении V1 имеется rSR' (с опусканием зубца S ниже изолинии и более высоким конечным отклонением правого «уха кролика») с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 и преимущественно отрицательными комплексами QRS в каждом из нижних отведений. Эта морфология QRS полностью соответствует проводимости БПНПГ/БПВЛН. Тот факт, что морфология QRS во время тахикардии с широкими комплексами и после восстановления синусового ритма та же доказывает, что этиология регулярной тахикардии с широкими комплексами в сегодняшнем случае была наджелудочковой!
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: Причина, по которой QRS был широким уже на первой ЭКГ, заключалась в существовании «старой» блокады ножек пучка Гиса (т. е. БПНПГ/БПВЛН), а не «аберрантной проводимости». Аберрантная проводимость - это явление, связанное с частотой сердечных сокращений, которое следует рассматривать как причину расширения QRS только в том случае, если QRS становится узким после разрешения тахикардии.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: На записи после восстановления ритма на рисунке 3 мы больше не видим отклонений, которые были видны сразу после QRS на рисунке 2 (выделены голубыми стрелками на этом рисунке). Это говорит о том, что эти отклонения во время тахикардии действительно отражали ретроградную предсердную проводимость - в данном случае в результате reentry ритма СВТ (либо АВУРТ, либо ортодромной АВРТ).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Изменение морфологии QRS, которое наблюдалось в полосе ритма в длинном отведении II во время тахикардии, больше не проявляется на записи с синусовым ритмом. ЕСЛИ это изменение морфологии QRS разрешилось сразу после восстановления синусового ритма, то это подтвердило бы мое подозрение, что электрическая альтернация в сегодняшнем случае, возникала в результате reentry-СВТ.

АДДЕНДУМ:

Я воспроизвел ниже 2 полезных изображения, иллюстрирующие оценку регулярной тахикардии с широкими комплексами:

Рисунок 4: Используйте «3 простых правила» для дифференцировки СВТ и ЖТ (взято из сообщения Клинический разбор: ЖТ или аберрация?).

Рисунок 5: Использование отведения V1 для оценки морфологии QRS во время ритма WCT (взято там же).